精神科の急性期治療と家族の対応

2月　新宿フレンズ講演会　講師　慶應義塾大学医学部　精神神経科　山澤涼子先生

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【統合失調症の一般的な経過】

　統合失調症の一般的な経過は、まず前兆期があります。いわゆる幻覚・妄想という激しい症状が出る前の段階です。ストレスが原因となって病気が発症するといわれますが、そのストレスが少しずつ溜まってきて、徐々にその人の限界に近づいている時期です。
　この時期に表れる症状は人それぞれで、どんな症状でも起こり得るといわれています。よくあるのは、不眠、普段よりもイライラしやすい、食欲が落ちる、振る舞いがいつもと違う、怒りっぽいなどということです。
　この時期は、充分に休息をとることで症状がよくなることもあり、また、この時期に治療を始めれば軽くすむのですが、この時点ではなかなか気づきにくいものです。この前兆期を通り越して本人のストレスが限界になってしまいますと、今日のテーマである急性期という時期に入ります。
　急性期は妄想・幻聴という、いわゆる陽性症状が出る時期です。

【急性期の治療】

　急性期には治療が必要と申し上げましたが、治療に関して大事なことを3つお話します。

(１)早めに治療する　

　これは再発のときも同じことが言えます。他の病気、例えば胃がんも早期なら治せるのと同様に、精神科の病気も早めに治療すれば回復が早くなり、良くなり方も一般的にいいとされています。また、ご本人を支える家族の疲弊度といいましょうか、長く苦しむと本人はもちろん周りも苦しいので、それを短くする意味もあります。

(２)事故を防ぐ　

　急性期は、本人が自分の病気について客観的に冷静に判断することが難しい時期です。すると、どうしても治療にあたり、なんらかの行動制限が加えられてしまいます。これが家族にとっても心理的なストレスになりますし、本人にも非常にストレスになることであるとは思います。
　しかし、急性期の治療で一番大事なことは、家族にとっても医者にとっても、事故を防ぐということです。例えば人に笑われているという感じがすれば、笑ったと思う人に対して怒りが湧いて、場合によっては暴力が出てしまう。そうなれば誰よりも本人が一番不幸です。事故を防ぎたいということが、医師の一番の目的です。

(３)休息と薬物治療　

　この時期に行う治療は大きく分けて２つあります。１つは、休息、とにかく休んでストレスを減らす。もう１つは薬物療法です。この時期の薬の使い方は２通りあります。
　＜少量から始める＞　まずはごく少量から、副作用がないこと、安全な薬であることを確認しながら、効果を見ながら、少しずつ適切な量に増やしていくという使い方です。外来で治療をする場合は、医師が24時間、患者を診られるわけではないので、副作用が出ては困りますから、この方法を原則的にはとります。例外ももちろんありますが。
　＜多目に使う＞　まずはガツッと薬を使って症状をしっかりおさえる。急激な症状がおさまってきたら少しずつ減らす、という方法です。

　入院が必然的な急性期の症状が出た場合、つまり何らかの事故を起こす可能性や、すごく心配な出来事があるから入院するという場合は、事故が起こらないことを目的に、まず薬でしっかり抑えることが多いのです。点滴や注射を使うこともあります。家族がご覧になって、ボーッとしていて沈静がかかりすぎているのではないかと感じることがあると思いますが、その理由の１つ目はこれです。

【急性期の家族の対応】

（１） いかに早く治療に結びつけるか

　急性期は、とにかく治療を受けないことには始まりません。例えば、軽い胃の痛みを放っておくとだんだんひどくなるので、本人もまずいなと思って、いずれは病院に行く。ですが精神科の場合、具合が悪くなって症状も悪くなると、どんどん病院から遠ざかって、どんどん行きにくくなるという特殊性があります。
　治療が遅れると病気の症状に巻き込まれて、ますます受診が困難になるのです。そういう意味でも早くいらしていただきたいです。本人の「病院なんか行きたくない」という気持ちと、家族の「治療をしてほしい」という気持ちが、なかなか一致しないので大変だとは思いますが、「受診が必要だ」ということに関して、誠意を持って一貫した態度でおっしゃっていただくことが大事だと思います。

（２）患者さんのつらさ・苦しさに共感する

　幻聴や妄想のつらさというのは、体験した人にしか分からない感覚です。私もよく「そのつらさが分かるよ」と言うのですが、そうすると「先生には分かりませんよ」と言われてしまいます。その通りなのですが、「つらいよね」というところに気持ちを沿わせることが非常に重要です。

（３） ごまかさずにきちんと話す

　精神科医ですらしてしまいがちなことに、その場をごまかそうとすることがあります。医師は、精神疾患としてきちんと医学的処置を施して幻覚・妄想を治し、よい状態にしたいという立場です。それと、幻覚・妄想は本人にとっては事実で、そのことでつらいんだという立場では、接点がかなり少ないのです。そのため、何とかその場を上手くごまかして薬を飲ませてしまおうとか、何とか言いくるめて病院に連れて来てもらおうとしがちです。
　しかし往々にして、それはいつか破綻してしまいますし、お互いに不信感が残ることが多いと感じます。ですので、病院に行く行かないに関しても、やはり「つらい状況を何とかするには治療が必要だ」ということをきちんと伝えることが大事です。初めて病院に行くときは、だまして連れて行かなければならない状況は当然あるとは思います。理想論を言えば、なるべくだまさないほうがいいし、嘘も言わないほうがいい、ただ、そうは言っていられない状況があることも分かります。

（４） 分からないことはどんどん質問して主治医と協力を

　ぜひ主治医と協力していただきたいと思います。さっきも申し上げましたが、急性期の治療は患者さんの意思に反して行われることがたくさんあるので、見ていて家族も不安になることがあると思います。「こんなところに入院させられてつらい。家に帰りたい」と言われれば、どんな扱いを受けているのだろうかと心配になるでしょうし、「この薬をのむと眠くてだるくて」といわれれば、主治医はそんなひどい薬を出しているのかと思うでしょう。
　家族が安心して医師に任せていなければ、本人は当然不安になってしまいます。まずは分からないこと、不安なこと、不満に思うことをすべて主治医にぶつける。例えば「薬が強すぎるのでは？　閉鎖病棟でなくてもいいのでは？」など疑問があれば、どんどん聞いてください。そして「よし、この主治医に任せよう、一緒にやっていこう」という気持ちにならないと、本人も安心して治療は受けられないと思います。

（５） 家族は入院中の重要なサポーター

　入院中、特に最初の時期は、本人にとっては病院に突然連れてこられ入院させられたら不安です。頼りになるのは家族です。入院というと「病院にお任せします」という感じもしますが、やはり重要なサポーターとして、家族が落ち着いて安心して病院に治療をゆだねている、という関係がとても大事だろうと思います。
　急性期の症状が激しいときは、例えば昨日はややよかったのに、翌日はそうでもないとか、いい時と悪い時の波が激しいこともあります。もちろん気づいたことはどんどん医師に言ってかまわないのですが、あまり家族が一喜一憂しないことも大事だと思います。

（６） 家族の健康も重要

　急性期に限った話ではありませんが、家族が自分の生活や人生を犠牲にし過ぎないことは非常に大事だと思います。長丁場ですので無理をすると持ちませんし、無理をしているという思いが家族のストレスになると、それはそのまま患者に反映されてしまいます。
　有名なデータでは、家族のストレスの高い低いが、本人自身のストレスの高低よりも、再発に大きく影響するといいます。患者本人のストレス・マネジメントよりも、家族のストレス・マネジメントをするほうが再発率は明らかに下がります。

【会場からの質問】

司会：それでは皆さんから頂いた質問表を元に話を進めたいと思います。

質問者Ａさん：38歳男性が統合失調症で未治療です。どのように医療を勧めたらいいでしょうか？

参加者Ｂさん：わが家の場合は妻を、最終手段という形で民間救急を使って入院させました。統合失調症だと思ったので、それ以前に病院に行こうと声をかけてはいましたが、急性症状が出て三ヵ月たってマズイと思い、まずはめぼしい病院に電話をかけて、どうしたらいいかを聞きました。
　「家内は以前にうつ症状で他院に通っていたのですが中断した」と病院に話したら、「ではその病院から診断書をもらってください」といわれました。次にそれを持って入院させたい病院に行って、私（家族）の名前で診察券を作って症状を話して、様子を見ましょうとなったのが今年の1月です。様子を見ていても、変な話を友達にしたことが私の耳に入ってきたり、どんどん悪くなってくる。
　それでもう一度病院に電話しましたが、すぐに入院にはできないようで、まずは急性期病棟のベッドの確保をしてもらい、その上で民間救急隊に頼んで、当日は家内の両親も巻き込んで病院への移送を決行しました。家内に気づかれないよう慎重に事を進めましたので、家内にとっては青天の霹靂でトイレに閉じこもったりしましたが、女性のネゴシエーターが説得をしてくれて、車に乗せました。
　病院には話が通っていたので、すぐに診察室に入りまして、私は医療保護入院の手続きをしました。救急隊が来てからの手際はさすがプロという感じです。ほっとしましたが、私もどっと疲れました。ですので、今日のお話で先生がおっしゃっていた家族の健康の大切さと、本人の入院中に家族の生活を立て直すというお話しは納得できます。

司会：その後、奥さんのご主人に対する不信感といった感情が出てくるようなことはなかったでしょうか。

Ｂさん：そういうのはなかったです。

司会：移送にお金はどのくらいかかりましたか？

Ｂさん：当日、現金で28万円です。

司会：Ａさん、これも１つの形ですね。当事者をどのように病院につなげるかは、誰でも悩むことです。新宿フレンズ主催のメーリングリストの情報では、インターネットや民生委員を通して、一番安い3万円の民間救急を探して入院させた、というお話しもありました。病院につなげるには、Ａさんのように家族の工夫と努力が望まれます。
　医師はご本人が病院に来てくれれば治療ができます。けれども、病院に来てくれないことにはどうしようもありません、とよく言われます。当然ですね。

質問者Ａさん：入院ではなくて、通院をさせたいのです。

Ｃさん：知り合いで、保健所のドクターに訪問診療をしてもらったケースがありました。それで医療につながりました。地域の保健所に相談されてはどうでしょうか。

山澤先生：保健所には、嘱託の医師が行って、精神保健相談をしています。

質問者Ａさん：でも本人に断りもなく医者が来たら、また本人が怒るのではないかと心配です。

Ｃさん：お子さんは、自分の足で行くのはいやだけれど、来てくれる分にはかまわないと思っているかもしれません。聞いてみては？

質問者Ａさん：閉じこもって10年くらい経ちます。必要なものを買いに行くことすらしません。保健所に行ったりしたら、地域の人に知られたりしませんか？

山澤先生：守秘義務があるので大丈夫です。病院の医師はカルテがない患者を訪問することはできませんが、保健所ですと医師も保健師さんも訪問することができます。まず、家族の方が保健所に行って段取りをつけ、本人に話してみてはいかがですが。いやがられるかも知れませんが、伝えておく必要はあると思います。　　　　　（抜粋表記）