陰性症状の対応と地域資源の活用

新宿区後援・1２月新宿フレンズ講演会
講師　東邦大学医学部精神神経医学講座　教授　水野雅文先生

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【陰性症状と陽性症状】

　統合失調症の症状には、陰性症状と陽性症状があります。
　陽性症状：陽性というくらいですから、当人に「普段は無いものがある」。たとえば、幻覚・幻聴があります。幻聴のような体験をした人は、世の中に沢山いるわけです。程度問題で、すぐ病気ではありませんが、幻覚すなわち「幻の感覚」です。「本当は無いが、本人はあるという」、普段は無いはずの体験です。
　陰性症状：これは凹んでしまう。つまり「普段あるものが無い」のが陰性症状です。例えば「元気が無い」とは、元気があるときには「普段は元気があるとは意識しない」ので「ある」とはわからないのですね。ところが、どうも「元気が無いな」と見ていると、普段と様子が違うぞとわかる。こういう「無い」状態を陰性症状といいます。

【底流にあった陰性症状】

　統合失調症は、発症当初は幻覚・妄想が激しく、病院などで鎮める薬を飲むと落ち着きます。陽性症状には薬はよく効く、よくなってくる。ところで、このときは陽性症状に目が行くので、実は前から陰性症状もあったのに、気づかないだけなのです。
　そして陽性症状が派手に出て来ると、普段無いものが見えてきますから目はそちらにいき、そのときも陰性症状は進んでいるのに、人はそれをあまり見ず、意識しません。陽性症状を取る治療に集中して、１回目は特によく取れます。
　ところが陽性症状が取れると陰性症状が目立ってくる。この残っている陰性症状が厄介です。薬で元気を出すのは、鎮めるのより難しいのです。元気を出す薬物で陽性症状を引き起こすと大変ですから、簡単には使えません。そのため薬の力だけでなく、心理社会的リハビリが大事になってきます。

【認知機能が低下した状態】

　「認知機能」という言葉があります。脳のどの範囲にあるといったものでなく、どれも脳を介した様々な症状や働きを指しています。人間の脳は前頭葉・頭頂葉・側頭葉・後頭葉と名がついてそれぞれの役割がありますが、その脳のさまざまな機能を認知機能と言います。
　しかし、もう一つの脳の働きとして、一時的な記憶や注意力の働きがあります。また運動・脊髄に関わる反射機能もありますが、統合失調症はこれらの認知機能・運動機能が低下する。例えば歩行、寝返りをうつ、眼球を動かす、手足を動かす、車が来たときパッと止まるなどの運動機能も低下しています。もちろん薬による運動機能低下もあり、錐体外路症状などによって運動しづらくなっていることもあります。
　これらの認知・運動機能の低下は、陰性症状と絡んでいて、線引きが難しいのです。精神症状としての陰性症状として語るか、脳の機能の障害つまり認知機能の低下として語るかは、どちらとも区別し難いものです。こうした症状が、統合失調症という病気の初期から晩成期まで、底流としてあることを知っておいて頂きたいと思います。

【心理社会的リハビリテーション】

　陰性症状には、薬が効きにくい。ですから、心理社会的療法つまりリハビリテーションが大事になります。つまり生物的薬物治療と、心理社会的治療をします。ところが、陽性症状がまだ残っている時は、まわりとのコミュニケーションがとりにくくなります。リハビリは大体グループでやりますから、「まわりと上手く行かないから、良くなったら来てください」と言われてしまうことも起きます。

　陽性症状を取るには薬は必須ですが、全て取ろうとすると薬の量が増えて、寝てばかりいるなど、生活の質が落ちてしまいます。難しいところですが、比較的少ない薬の量で陽性症状を抑えながら、リハビリテーションを目指すことになります。

　心理・社会的治療はカウンセリング的要素もありますが、いわゆるカウンセリングのように１対１ではなく、多くはグループの中で社会的なトレーニングをしていきます。代表的なものとしてはデイケア、ナイトケア、作業療法、作業所といった施設がその役割を果たすものと、CBT、CR、SST等の療法があります。

　認知行動療法（CBT：Cognitive Behavioral Therapy）：ものの見方、捉え方を変えようとする療法です。例えばコップの中にビールが半分ある。これを「もう半分しかない」ととるか、「まだ半分ある、宴もたけなわだ」ととるか。逆から見るとこうみえるというヒントをいれる。こうした考え方は簡単には変えられないかもしれませんが、ポジティヴに楽観的に考える、捉えることを訓練するものです。

　認知矯正法（CR：Cognitive Remediation）：認知機能の改善を目指す療法で、数独などのパズル、脳トレーニングなどのドリルもふくまれ、具体的に的を絞って療法します。脳トレは私の患者さんにも、デイケアのプログラムに取り入れています。これは生活時間の改善にもなっていて、宿題を出して、毎日決まった時間に紙１枚のドリルをする、そのことによってリズムある日常を続けられるので、多面的な効果もあります。

　生活技能訓練（SST：Social Skills Training）：対人技能の訓練。考える順序、気持ちの伝え方、表情の出し方も習います。

これらの療法や訓練は、短時間、定期的、長期的に行うことが大事です。１回で長時間続けても効果は上がりません。本人の興味、動機づけがあるときのほうが身につき、効果が上がります。

【本人の興味を大切に】

　陰性症状は、ある日突然よくなるものではありません。長い目で見ていくことが肝心です。何事もそうですが、本人の興味・動機付けが大事です。受験生でも小・中学校では勉強しなかったが、高校では大学受験のために頑張ることもよくみられます。それがいつくるかはわからない。まわりはそのタイミングが来た時に合う環境を整えておいてやること、興味を向けてやることです。

　陰性症状では、自ら進んで情報を取りに行くことは難しいので、家族やまわりが情報をもってゆくことが大切です。例えばデイケアは、その人にふさわしいところに行くことが大切で、年齢層の離れた集団のデイケアは行けといっても無理でしょう。探せばありますから、これも身近な人がサポートしてあげればよいと思います。

　どうしても家族は急性期が治まると「もう終わった、よくなったのに」とイライラします。しかし本人は自信を失っていますから、自己評価を回復させないと良い状態はもどってきません。家族がほめて肯定することが大事です。すると心に余裕が生まれて、注意力も回復し、運動機能も回復してくるという良い循環が生まれます。こうした全体的な回復を目指してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　～了～