「オープンダイアローグとＡＣＴ-Ｊの活動」

新宿区後援・５月新宿フレンズ講演会
講師　訪問看護ステーションAＣＴ-Ｊ所長　下平美智代さん

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　【ケロプダス病院への訪問】
　私がオープンダイアローグを知ったのは2013年の夏でした。それ以前に私にはインテンショナル（意図的な）・ピア・サポートとの出会いがありました。これはアメリカのシェリー・ミードさんがはじめられた「支援‐被支援」の枠を超えた、対等で思いやりのある人間関係を一人ひとりが探求するワークです。日本では久野恵理さんという方がワークショップを行っており、私も参加するようになりました。そこで自分自身も癒されていく体験をし、専門家って何だろうと思うようになった。それは研究者であり、臨床家でもある自分の土台が崩れるような体験でした。そのときにオープンダイアローグに出合ったのです。

オープンダイアローグが始まった頃、フィンランドでは医療改革が行われていました。精神科医療も病床数を削減する流れとなり、1984年には約160床あったケロプダス病院も、今は35床です。
　その35床が満床になることは無く、私が訪問した時も20床ほどの使　　　　　用で、大体このくらいの入院数だそうです。1階のロビーにはほとんど誰もいないし、受付らしきものも見当たりません。日本であれば、外来は診察待ちの患者さんが並ぶ光景が当たり前ですが、ケロプダス病院の外来ユニットには受付も外来待ちの患者さんも診察室もないのです。基本的に外来のスタッフは、朝の打ち合わせが済むと、それぞれのスケジュールに従って病院の外に出掛けるのです。　　

【緊急電話が治療セラピーの開始】
　まず医師の診察を受けるのが通常の医療の流れですが、オープンダイアローグの特徴は治療ミーティングを優先し、その中で必要な治療法を提案していきます。薬物治療も心理療法も提案されますが、何より治療ミーティングで行われている「開かれた対話」そのものが一種のセラピーなのです。

専用電話で応対する看護師は、地域の事情を熟知していて、殆どが心理療法も家族療法もできる家族療法セラピストの国家資格を持っています。電話をかけてくるのは本人であったり、家族であったり、地域の学校の先生やソーシャルワーカーということもありますが、今すぐ治療が必要な状況と確認できれば、治療ミーティングをいつ、誰と開くかをスタッフは電話をかけてきた相手と話し合います。

【オープンダイアローグの７つの原則】
　支援をしているうちに効果的なことが継続されるようになり、それを後で分析して7項目にまとめたものです。

１）即時に応じる：緊急の場合は24時間以内にミーティングを開く

２）ソーシャル・ネットワークを引き入れる：家族だけではなく、当事者にとって重要な社会的つながりのある親友、パートナー、親戚の仲の良い人などがそれに当たり、最初からミーティングに入れるという考え方です。

3）個別で具体的かつ様々なニーズに柔軟に対応する

4）責任を持って対応する

5）心理的な連続性を保証する：同じチームがずっと支援することです。数年に及ぶ場合も、ミーティングだけで急性期を脱する場合もありますが、入院となったときにも同じスタッフがケアをします。良くなった後に再発した時にも同じスタッフが対応をします。これはケロプダス病院のスタッフの定着率が非常に良く、勤続年数が長い人が殆どなので可能となっています。

6）不確かさに耐える

7）対話が行われている

【全員がセラピスト－共通言語で理解が進む】
　オープンダイアローグは組織的な取り組みであり、その土台に院内で開講されている家族療法セラピスト養成講座があります。
オープンダイアローグを始めた1980年代後半、家族療法セラピストの国家資格をすでに持っている人たちがトレーナーの資格をとって、病院内で開講して多くのスタッフが学べるようにしました。そしてこの病院では90％以上がセラピストの資格を取得しています。
　フィンランドは公的医療を受ければ住民はお金を払う必要が無いので、公立病院なら治療費は公費です。治療ミーティングは家族療法・心理療法として報告し自治体に請求を出すそうです。ただし、そのためには、国家資格を持ったセラピストが提供する治療ミーティングでなければなりません。つまり家族療法セラピスト養成講座を院内で行えることは、経済的な面でも意義があるといえるのです。

【個々人に合った家族療法を】
　オープンダイアローグの起源は、ニーズ適応型治療と家族療法です。ニーズ適応型とは個人のニーズに合わせて治療法を提供するもので、フィンランド南部の町トルクの精神科病院でユルヨ・アラネンらによって1970年代から始まった方法です。
　そして、「患者が語ることには意味がある」「スタッフは患者の話に耳を傾ける必要がある」と、患者の症状を緩和することにはこだわらず、当事者自身のセルフ・ナラティヴ（自身の物語）に治療的意義を見出しました。オープンダイアローグの初期メンバーたちは、1984年にニーズ適応型治療についての講演を聞き、これは自分たちにも実施できると考え、取り入れたのです。　
　オープンダイアローグという精神科医療の取り組みでは、スタッフたちは治療ミーティングのなかで、治療的会話を意識します。それは対話が開いていくようにすることなのです。彼らは治療ミーティングをしばしば「セラピー」と呼びます。このように、家族療法はオープンダイアローグの心理療法的側面のルーツであり、土台であると言えるのです。
　ケロプダス病院のスタッフたちを凄いなあと感心してしまうのは、公的医療の枠組みで、オープンダイアローグをスタンダードな治療法と位置付けたことです。1980年代、世界的には薬物治療中心になっていきました。その中で、薬物治療も必要に応じてもちろん提供されるのですが、対話による療法を中心とし続けていることが凄いと思います。

【開かれた対話の場作り】
　オープンダイアローグでは｢開かれた対話」が「治療」です。治療ミーティング=開かれた対話=セラピーという捉えられ方です。何かを決めることを主とする日本のケア会議とは違い、ミーティングそのものがセラピーと考えられています。
　それには安心安全な場作りが必要です。そのためには、「決定権を持つ人を存在させない」、「不確かさの許容」、「対話」、「ポリフォニー（多声）」といったことが大事にされています。
　治療ミーティングは、沢山の人が集まる場合も、本人が親などの同席を望まず本人だけのミーティングもあります。ただ治療チームのメンバーは必ず２人以上です。
　安心・安全な場作りは、とても重要です。このような場で初めて対話は開かれたものになります。日本で初回エピソードでの治療体験はトラウマになるようなもの、強制入院が辛い体験になる人も多い。フィンランドでも多いのですが、ケロプタス病院では傷つき体験は本当に少ないのです。家族も本人も治療にかかるという抵抗感が少ないので早期に連絡があり、また具合が悪くなると必ず連絡してくるそうです。以下は、安心・安全な場づくりのために大事にされていることを説明します。

不確かさの許容：不確かさに耐える姿勢は非常に大事です。安全性は確保しますが急がない。これは専門家・治療チームにとっては殊に難しく、急性期クライシス（危機）の状態には、その場を収集しなければ…と焦ります。専門家たちは、当事者は個人個人違うのだから、自分たちにも全て初めての経験であるという考えに基づいて、どうなるかは誰にも分からないことを認める必要があるのです。　

対話的であること：ロシアの文芸評論家ミハイル・バフチンの概念では、対話的（ダイアロジカル）であることは、モノローグ（独白）的であることの対照として示されます。対人関係でのモノローグは、説明の意味を独占したり、コントロールすることによって相手を黙らせることです。医師による一方的な治療方針の決定や、本人に聞いているのにお母さんが答えてしまうことも、ある意味モノローグです。一方的に話しまくり相手を黙らせることもモノローグです。つまり対話は傾聴とほぼ同様とも言えます。

他者性の尊重・その人自身でいること：人は分かり合うことはできますが、その人自身の価値観、これまで生きてきた歴史や考え方などは絶対に一緒にはなり得ません。だからこそ対話が必要で、互いに相手を尊重して拝聴し合うことが大事になります。

聴くということは、相手が話しやすいように質問をしたり、語られたことに反応することも含まれます。「あなたの話からこんな気持ちになりました」というのも反応すること、聴くことで、対話的であるということです。

ポリフォニー（多声）：これもミハイル・バフチンの概念です。もともとポリフォニーは音楽用語で多声音楽と訳されています。ミハイル・バフチンはドストエフスキーの小説を「ポリフォニー小説」だと言い、高く評価しています。ドストエフスキーの小説には作者の価値観や意向を体現した主人公を見つけ出すことはできず、むしろ全ての登場人物が作者のあずかり知らぬところで独自の考え方、生き方をしているように見えます。
　それに対してトルストイの小説には、彼自身の代弁者のような主人公が登場する。つまり治療関係で言うと、医師あるいは治療スタッフが良かれと思うプランを立ててそれを患者に実行させることは、作者がしたいことを物語の主人公にさせるようなもので、そこにはポリフォニーは起こり得ないということだと思います。

【リフレクティングの技法】
　ミーティングの途中で、本人や家族の語ったことで緊張場面が生まれた後などに、治療スタッフだけが向き合って、感じたことを本人や家族の前で話し合うのがリフレクティングです。リフレクションには反映・内省・反響・振り返りといった意味があります。
　これは精神科医で家族療法家のトム・アンデルセンが1985年に始めたことです。
　アンデルセンは当初、ミラノ派の家族療法をしていました。２つの部屋の一方には治療チームが本人との話し合いを続け、間には片側からしか見えないワンウェイ・ミラーがあって、コンサルティング・チームが治療の様子を見て声もマイクで聞きます。そしてアドヴァイスをします。

リフレクティングを行うときの3つのルール（アンデルセンによる）

1）私達の反応や解釈は聞いた会話内容に基づいているべきで、他から持ち込んだものであってはならない。

2）全く関係の無い話をリフレクションしない。聞いた内容に基づいていることが大事。

例えば「彼らの話から、彼らがこういう取り組みを忍耐強くやって来たことが分かった」というふうに。

3）リフレクティングを聞いている相手に否定的なことは言わないよう努める。

否定的な例：「彼らがどうしてこういうことをしないか私には理解できない」。

否定的に聞こえない例：「もし彼らがこういうことをしたら、どんなになって行くんだろう」。

　リフレクティング・プロセスでは、色々な意見が交換されて新たな方向に会話が進み、今まで語られなかったことが語られて新しい角度からの理解が深まります。特徴は専門家の話をオープンにすることで、事前の打ち合わせをしないのは先入観を避けるためです。つまり意見の多様性を重視して全ての意見を平等に扱い、１つの意見だけを特別には扱わない。まさにオープンダイアローグそのものですね。

【治療ミーティングの実際】
　私は７つの治療ミーティングに出ましたが、スタッフは予めの話し合いやプランを立てずに治療ミーティングに臨み、本人や家族のいないところではどのような決定もしません。
　急性期の状況では、当事者や家族は「問題」に振り回されて、狭い視野でしか状況を見られなくなってしまっているかもしれませんし、当事者の発言は幻覚・妄想に基づく話であることもしばしばですが、スタッフは全ての人の発言を注意深く聞き、敬意をもって応答します。また治療スタッフは、話したいのに話せない人がいないように、ことに本人が話しやすいように気を配ります。
　スタッフはメンバーが使う言葉を会話に取り入れるように心がけます。「あなたは彼が家事をやらないと思うのですね」と受けて、本人に「あなた自身はどう思うの」と尋ねます。すると「どうかな。でも自分は仕事への不満はあるが、今は眠れているし」と話します。母親は｢この子は、以前は話している人を見ることができなかったが、今は見ている。だから良くなったと思う」。こういう感じで発言します。話したくなければ話さなくてもよくて、この時、最も口数が少なかったのはご本人でした。
　ミーティングの終わりには、スタッフのリーダーは皆に話したいことを促し、最後に話されたことの内容を要約して、どんな決定があったのか振り返り、次のミーティングの日時を決めて会を閉じます。

【メソッドや技術ではない、生き方そのもの】
　ケロプダス病院の看護師のティモさんが、「ここには沢山見学者がやってくるが、専門家は皆メソッドを知りたがるんだ。でもこれはメソッドではない。考え方や生き方のようなものだと僕は捉えている」と言ったのです。
　私もメソッドを知りたくて行ったのですが、何日か過しているうちに彼の言葉の意味が感じられ、日本に帰ってから、それがだんだん大きくなってきました。
　セイックラさんたちは、「精神病とは何だろう」という問いから始めたそうです。これは病気なのか。病名があるから病気と考えられているのではないか。彼らが共通して持っている考えのベースは「精神病は人と人との間で起きる」ということ、そして「現実は人の数だけある」という考え方です。
　そして考え方のベースに社会構成主義があります。「私」から独立した現実は無い。故に個々の現実がある。私達の考え方はいつどこで暮らしているかに依存する。私達の社会観は社会的プロセスにおいて作られるという考え方です。
　私たち支援者がよく犯してしまう間違いは、「私が認識していること」に過ぎないのに、「これが事実だ」と客観的事実であるかのように語ってしまうことです。私の職場でミーティングをした時、チームメンバーが共通して利用者さんはある問題を抱えていると感じていることがわかりました。でも個々に、何が心配なのか聴いてみると、「問題」だと思っていることがそれぞれ違っていた。それだけ人の捉え方には多様性があるということだと思います。
　ケロプダス病院のスタッフたちも考え方や個性は一様ではなく、治療ミーティングでの質問の仕方や応答の仕方もそれぞれ違いますが、他者を尊重する生き方は共通していると私には感じられました。治療スタッフは相手が誰であろうと他者を尊重する態度は変わりありません。だからこそチームワークやパートナーシップが保て、ミーティング中も誰もがその人自身でいることを尊重できるのかもしれません。スタッフたちに対等・率直・思いやりのある他者との関わりが、まさに生き方として根付いているから、オープンダイアローグが可能なのかもしれません。

【ACTと、ACT-Jについて】
　ACTは1970年代アメリカのウィスコンシン州で、あるソーシャルワーカーの実践をモデルとして始まりました。
　メンドーサ州立病院では退院促進プログラムで患者たちを地域に送り出していたのですが、再入院やホームレスになる人もいたのです。ところが彼女の担当する人たちだけは戻って来なかった。
　そのソーシャルワーカーは、入院中から退院後の住居を見に行き、ランドリーの使い方、交通機関の乗り方を教え、作業所で落ち着いて働けるようになるまで寄り添った。他のスタッフも自分たちは病院の外に出て行く必要があると知り、地域で支援を行うようになりました。こうした支援とその意味を言語化したものがACT（Program of Assertive Community Treatment：包括的地域生活支援プログラム）です。
　ACTの特徴は、アウトリーチ、多職種チームです。

・多職種かつ超職種支援：ピア・サポーターと心理士以外の専門家は、職域を超えて何でもやるジェネラリストとして働きます。

・チーム支援：チームは多職種で構成され、あらゆる支援をそのチーム内で行います。他のサービスにつなげるということはあまりしませんが、地域との兼ね合いもあるので、他の機関が良さそうな場合は紹介することもあります。

・アウトリーチが基本：私たちは車で片道30分の範囲まで出かけています。

・重症者対象：慢性化した精神疾患で症状が重くて、社会生活に困難を持つ人々が対象です。年齢の制限もあります。

【ACT-Jとオープンダイアローグ】
　ACT-Jは、最初は研究事業で始まりましたがNPOの認証を取って、訪問看護ステーションを2008年にスタートしました。その後、相談支援センターも開所し、チーム精神科医の一人が開業し、メンタルヘルス診療所しっぽふぁーれができました。当法人にはACTとFUNの２チームがあります。ACT対象以外の方を受けていくニーズが地域の中にあって、昨年から、統合失調症などの重い精神疾患以外の診断のある人でアウトリーチ支援が必要な人や、まだ診断がはっきりしない引きこもりや若年者を対象としたFUNを始めました。
　ACT-Jとオープンダイアローグの制度の共通点としては、個別担当チーム制や、24時間対応です。
　しかし違いは対象者です。ACTは慢性期で重度の精神疾患を持つ人で、オープンダイアローグの対象者は精神科的危機にある全ての人です。
　オープンダイアローグの凄さは、当初は慢性期の患者さんを多数支援して地域に送り出しているので、慢性期・初発に関係なくできるケアであること。中でも本当に凄いのは、現在は発症したばかりのケースが多く、早期治療・早期介入による慢性化の予防が可能になっていることで、それは調査研究によるデータでも示されています。

　FUNでは未治療の方を多く看ています。引きこもりの多くはベースに自閉症スペクトラムがあるようにも思えます。社会適応が難しくて一時的に精神症状を呈したり、極度のうつで外に出られなくなった人もいて、まだ本人に会えていない例もあります。ピア・サポーターとスタッフで本人の部屋の前で対話していたら、徐々に本人との接触が持てるようになったケースもあります。
　また、オープンダイアローグと同様のことを実感しています。つまり予め「この方向で行こうね」と話し合っておいても、実際の場で利用者本人や家族、他の支援機関の人も入ると、決めたようには行かない。事前に方向を定めるより、実際のミーティングがより良いものになるように意識したほうが、ずっと良い結果になると感覚的に思います。
　スタッフ間では月1回のケースカンファレンスにリフレクティング・プロセスを使っています。この方法では、ただ問題解決に終始するのではなく、より対象者とチームの関係性を客観的に観たり、対象者を深く理解したり、チームの視野が拡がったりしやすい印象を持っています。

オープンダイアローグ関連の日本語で読める参考文献

下平美智代「さらに見えてきたオープンダイアローグ　フィンランド　ケロプダス病院訪問記」『精神看護』第18巻2号

下平美智代：「フィンランドのオープンダイアローグ」『精神障害とリハビリテーション』第19巻1号

『リフレクティング・プロセス　会話における会話と会話』トム・アンデルセン著　鈴木浩二訳（金剛出版）

『会話・言語・そして可能性』ハーレーン・アンダーソン著　野村／青木／吉川訳（金剛出版）

『ナラティブ・セラピー　社会構成主義の実践』Ｓ・マクナミー／Ｋ・Ｊ・ガーゲン編　野口裕二／野村直樹訳（遠見書房）

『心の病の流行と精神科治療薬の真実』ロバート・ウィテカー著　小野善郎監訳（福村出版）

『オープンダイアローグ』ヤーコ・セイックラ／トム・エリーク・アーンキル著　高木俊介／岡田愛訳）（日本評論社）

ACTについて

『ACTブックレット１、２』『ACTガイド２』コンボ（地域精神保健機構）メール注文はbook@comhbo.net

ACT全国ネットワークhttp://AssertivecommunitytreAtment.jp/About/

ACT-Jについて　http://Actips.jp/service/ActAndservice