精神障害者の居宅生活支援とは　～訪問看護の実際～

5月家族会勉強会　講師　多摩たんぽぽ介護サービスセンター
　　　　　　　　　　　　　　　　　　大沢の家・デイサービスたんぽぽ施設長　千葉信子さん

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　はじめまして。三鷹の大沢で介護全般のサービスを、介護保険が始まる前から、訪問看護をはじめ、介護全般の仕事を運営しております。私が2歳のときに父親が医者にかかれず亡くなったと聞いて育ちました。父は戦争の犠牲で、無医村という医療の差別を受けながら死にました。その無念さが、私の中に病院ではなく外に出て看護をしたいと思いを起こさせました。

総合病院に４年勤め、盛岡の総合病院に移りました。そこの精神科に配属になりました。そして４５年に三鷹の井の頭病院に就職し、３０年弱勤務しました。その後、精神科のリハビリの認定看護を取ったり、ケアマネジメントを取ったり、地域に出る準備を始めました。1999年に退職して、訪問看護を始めました。

【精神障害者の居宅介護支援】

＜精神障害者が入退院を繰り返すのはどうしてなの？＞まず、１．環境になじみにくいこと、対人関係が持ちにくい、２．非常にストレスに弱い、感じやすいわけですよね。それから、３．生活体験の不足から生活のしづらさを感じやすい、４．食事、整理整頓、金銭管理に不安を感じやすい。５．生活のリズムが掴みにくく、昼夜逆転になってしまう。その結果、６．通院や服薬が不規則になって、中断してしまう、ということがあるわけです。これらのことで患者さんは入退院を繰り返してしまうということになります。なお、この結果は東洋大学の白石先生の本で使わせて欲しいということで、「家族のための統合失調症入門」に掲載されています。機会がありましたらお読みください。

＜居宅生活をする上で現段階ではどんなサービスを受けられるの？＞まず訪問看護をしておりますので、それを挙げさせていただきます。訪問看護というのは、１．本人及び家族が気を楽にして生活を送るための手伝いをするということになります。２．ホームヘルパーもＨ１４年から使えるようになりまして、市によっては無料だったり、小額を払って利用することができます。３．デイケアや作業所も利用できます。私は今、６５歳を過ぎた方に、介護保険を申請して介護保険でデイサービスを利用するよう勧めています。何人もそういう方がおります。また、４．市の配食サービスを利用するのもいいでしょう。食事ということだけでなく、食事を通して友人と話したり関係者とコミュニケーションをとるということが肥やしになります。５．地域生活支援センターを活用するのもいいでしょう。

　＜訪問看護っていったい何をしてくれるの？＞全国に５千数百の訪問看護ステーションがあります。そこの８割が精神の訪問看護をお断りしてきた経緯があります。現在、制度が変わろうとしている段階で、地域にどんどん患者さんが帰ってきますが、地域として受け皿を作ろうと、いろんな研究が始まっております。

　訪問看護とはどういうことなのかというと、１．居宅の継続した看護ケアを提供することです。それと、２．安定した状態で過ごせるように、生活上の問題点を共に考えることです。３．服薬指導をはじめ、病気の悪化、再発防止のためのお手伝いをします。
４．障害された部分の継続したリハビリは病院ではなかなかやり切れません。ですから地域に帰っても何ができず、何に躓いているのか、何が不得意か、一緒に考えて対策を立てていきます。５．多職種との橋渡しをして調整役もします。また、６．家族の不安や心配の相談もさせていただいています。こういうところが訪問看護の役割です。医療や保健福祉の視点で総合的に把握して生活がうまくできるような支援をします。

＜居宅生活を継続するのに家族としてどう関わればいいの？＞というところが皆さんの関心でしたね。例えば１．本人の自立を考えたかかわりは時間もかかって、困難なことがたくさんあります。ですが、本人の自立をいつも念頭において、手助けしたら私は楽なんだけど、本人にとってはどうなんだろうと、行動を起こす前に立ち止まって考えてもらいたいんです。

それから２．転ばぬ先の杖を出さないようにすることですね。これ以上やったら失敗してしまうと思い、周りが手を出してしまうと、本人の学習の機会を奪うことになります。大きな事故や怪我でなければ痛い思いをすることも必要です。３．本人にはっきり頼まれてから手を出すべきです。頼んだのは本人であるから、そのことでうまくいかなくてもやってくれた家族のせいではないという認識が必要になります。

【訪問看護師】

私は訪問看護をする日々に感動を感じています。ご家族の方も、できないと思ったりあきらめたりせずにご本人とかかわってもらいたいと思います。当ステーションでは現在１６０人の方の訪問看護をしており、そのうち約２割が精神障害者です。１６人の訪問看護師のうち半数が精神科看護の経験者です。精神科を経験した看護師は自分を振り返ったり、メンタルな面でその人を理解できるので、訪問看護をするのにそういったスタッフを採用したことでバランスがとれているように思います。

【精神障害者が置かれている現状】

１）宇都宮事件で明らかにされた閉鎖的な医療･施策の遅れと法改正

実際に、精神障害者が置かれている現状についてお話します。皆さん既にお分かりかと思いますが、精神障害者へのかかわり方を変えたのは宇都宮事件です。１．リハビリの視点では患者さんとかかわってきませんでした。それが法律が変わることで、初めて精神科のリハビリという考えが出てきます。２．人権尊重ですね。本当に対等平等の関係で、押し付けではなく、どうしたいのかを聞き出して、一緒に考えていきます。そうすることによって本人はちゃんと解決の言葉を持っていることが分かります。

２）地域の状況が整えば７万２千人が退院できるという方針が出される

ここ２、３年、盛んに言われていることが、地域の状況が整えば、７万２千人が退院できるということです。そのことに非常に振り回されている所もあるんですが。例えば、私の知る病院もどんどん退院を促進しています。病院のケースワーカーが退院先と連絡を取り合ったりして色々頑張っていますが、間に合わないこともあって、ぽんと帰ってきたりすることもあります。この状態で大丈夫なのかしらというお話が地域のケアマネージャーから来たりします。厚生労働省はいくつかの方針を掲げています。特徴的なものは、１．救急医療の充実　２．診療医療費の改定　３．地域の作業所や生活支援センター等の利用　４．の訪問看護の充実です。この内の訪問看護に関してですが、訪問看護には病院（施設）から訪問するものと、地域の訪問看護ステーションとあります。

３）グランドデザイン案・障害者自立支援法案の提示

　今回、障害者自立支援法が提案されていますが、障害を持った方々が地域で自立した生活を送るために考えられていますが、介護保険と同様にサービスをプランニングしてサービスを受け、その利用料を支払うというシステムです。障害を持った方々が、介護保険同様に保険料を支払い、更に利用料を支払うのは定職を持てない方が多いだけに、その内容は深刻な問題があります。

　「地域生活支援においてサポートシステム不足」

　地域で活用できる既存のサポートシステムを活用されていない場合が多いと思われます。訪問看護のご利用はもとより、ホームヘルパーの活用もまだまだ活用されておらず、せっかく作られた制度が利用されていないことになります。訪問看護であれば今なら３２条を活用でき、殆どの方が、交通費程度でサービスが受けられます。ホームヘルパーは地域により無料、もしくは小額で利用できます。また、地域によっては、子育て支援等の制度もあります。他人が家に入ることを望まないのはわかりますが、自分と病気を理解してくれる人を増やすこととも思えば気が楽に活用できるかもしれません。

　｢終わりに｣

　障害を持つことで暮らしにくい時代ではあります。就労の機会が少ない中での経済的負担は巌しいものがあります。時代は変わっても病気や障害に対する理解はまだ浅く、障害者本人やご家族でなければわからない心労も多いと思います。近年、障害者本人が、体験を話しだしてきたことで徐々にアーピルしておりますが、ノーマライゼーションの精神に添った処遇はまだまだです。当事者やご家族の活動と、私ども地域での啓蒙活動や支援者が、双方歩み寄りサポートシステムの強化を図る必要があると思います。今は大変でも、あせりすぎたりあきらめない限り、必ず道は開けると信じています。私も微力ながら地域での支援者として頑張りますので、皆さん是非力を合わせましょう。ありがとうございました。