海外に学ぶ―地域生活への道

新宿区後援・９月新宿フレンズ講演会
講師　府中梅の木会会長・みんなねっと理事　野村忠良さん

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　私は2008年にイギリスの精神保健の視察に行き、全国組織のみんなねっとのようなリシンクという家族組織で4日間の研修を受けました。2017年にはイタリアのトリエステ市とトレント市の視察で研修は6日間でした。ほかにもオランダとデンマークの高齢者施設と精神科病院、学校に行き「日本と違う！」と驚きました。デンマークの高齢者施設はゆとりがあり、入居者も職員も笑顔でいられる場だと思いました。若い頃にもノルウェーとベルギー、フランス、ドイツに研修に行きました。

【家族としての苦しみ】
　母親は私の生まれる前、30歳頃に精神病たぶん統合失調症を発症しました。娘を亡くしたショックが元になっての発症で、当時は薬もなく閉じ込めるだけの病院から逃げ出してきました。親父は可哀そうだからと家に置きましたが、寝てばかりで家事はできないし、家は精神科病院みたい。「周りは悪い人で、親戚がお金を取りに来る。命を狙っている」と独り言ばかり毎日つぶやいて、１人で笑っているのです。

　私は、母が病気になって間もなく生まれたのですが、母に話もできないし本当に寂しかったですね。親父が仕事を終えて買い物して帰って来るのが楽しみで、昼ご飯などあったか無かったか？そんな幼い時の思い出があります。親父は炊事だけは一所懸命やっていましたが掃除までやる体力はなく、家庭の中はゴミ屋敷で大変な状況でした。

【障害者との歩み】
　28歳の時に、滝乃川学園という重度から軽度までの知的障害児者が生活する入所施設に勤めました。子供は80人、大人は60人、職員は100人で、その頃は重度の入所者の寮ではドアに鍵を掛けて閉じ込めていました。重度の障害児者はご飯を手づかみしたり、排泄などの世話も大変で、良くなって治るというわけでもない。職員の気持ちが荒れてしまうのです。何度も辞めようと思いながら16年9か月一所懸命働きました。

　「みんなでいっしょにやろう」と上下の区別なく、職員も利用者も市民ボランティアも全員が水平の関係、平等でやったら、みんなイキイキしてきました。職員は専門家として上だという考えの人もいましたが、利用者は本当に元気になり、2、30人の利用者から地域の一般就労が7人も出たのです。当時は100人に1人就労できるかという時代でした。

　そしてこれは、今思えば精神科病院をなくしたイタリアとの共通点が多いのです。オープンダイアローグやイタリアなどに流れている民主主義的な人間関係があれば、自信を持ち、輝き、人生がはっきり見えてくるのです。その辺り詳しくは『みんなねっと』5月号をお読みください。

【地域の中心に精神科医療の拠点】
　さて、海外の精神科医療・福祉はどうかをお話ししましょう。イタリアでは6万人あたりの地域に1か所くらい、身近な場所に精神保健センターがあります。
　フィンランドの北西部、西ラップランド地域では精神科病院のケロプダス病院で、気軽に精神科医療の相談を受け、多職種チームによるアウトリーチサービスを行っています。
　イギリスでは、地域に何でも相談のできる家庭医制度があり、家庭医を通して精神科につながり、その後、必要に応じてアウトリーチチームが訪問するシステムです。

【年中無休の緊急相談窓口】
　イタリアのトリエステとトレント、及びフィンランドのケロプダス病院では、24時間365日の受付をしています。ケロプダス病院では初発の人でも再発でも、緊急の連絡が入ると24時間以内に2人の職員が駆けつけ、オープンダイアローグを開始します。
　ただ地域差はあり、イタリアといっても南部地域では、夜間は受け付けない、毎日は開けないとか、フィンランドでもまだ全国とはいかず、地域によって格差があります。
　イギリスでは、精神科医療機関につながった後、必要に応じて急性期対応アウトリーチチームが訪問してくれます。

【多様な機能を持つイタリアの精神保健センター】
　イタリアの精神保健センターでは、医療とともに福祉サービスも就労支援も提供しています。自由に過ごせるオープンスペースや食堂もあり、頼むとご飯が出てきて、お金がなければ無料です。市民も気楽に入れてお金を払ってそこで食事をしても良いのです。とてもデザインが良くて居心地が良く、専門職の人と話し、相談する場所にもなります。
　精神保健センターには幾つか清潔でカラフルな個室があり、何泊か看護付きショートステイもできます。夜でも具合が悪くなると宿直の看護師さんが話を聴いてくれます。
　部屋は鍵をかけず自由に出入りできます。急性症状の人でも鍵をかけません。総合病院も鍵をかけないので職員に「けがをしませんか？」と聞くと、「話せば分かるから」という返事。会話の技術があるので不穏時も安心感を醸し出し、暴れないで済んでいる、それでもどうしようもない場合は警察が来ると言っていました。

【医療費は自己負担なし】
　医療費はイギリスもイタリアもフィンランドも治療は公費負担で無料、わずかに存在する民間医療機関の医療費は自己負担となります。ほとんどが国営で職員は公務員、国が責任をもって医療サービスをしていますから、改革しようと思えば簡単にできてしまいます。日本は民間病院がほとんどですからそうはいかない。「こうした方が良い」と分かっていても実現できないのは、とても残念です。
　イギリスもブレア首相になってから、サッチャー時代の緊縮財政を改めて、1990年代くらいから精神保健医療の予算を1.5倍に増やして大改革をしました。それが素晴らしい発展をもたらしました。

【医療サービスは国の責任で】
　3か国とも、国営の医療機関のチームや担当者がちゃんと決められて責任を持って患者のケアを行うので、医療につながっている限り、家族などの「保護者」が居なくても心配がないのです。患者の人権に対しては、医療機関から独立して、司法とつながった権利擁護機関が第三者機関として整備されています。
　ケロプダス病院では担当職員が決まると、その人がずっとお世話します。イタリアの場合はチームで行くので、入れ替わりはあります。イギリスは、家庭医が一生涯担当者ですから、何かあれば相談できます。

【対話で回復－ケロプダス病院の心理療法】
　ケロプダス病院の電話受付けは、勤務しながら3年間にわたって家族支援の研修を受け、傾聴から始まり、気持ちをちゃんと受け止め、相手が話しやすいような態度を身に着けた看護師や臨床心理士などの専門家です。
　電話を受けた時に、相手が初めての相談ならば、電話を取った人がその人その家族の担任になります。電話を受けて24時間以内にたいていは2人、内容によってはチームを編成して訪問します。家族全員できれば仲の良い親族や先生、親友など本人が決めた関係者が集まり、対話を始めます。
　専門家はケロプダス病院からの2人で、集まった人が安心して思ったことを正直に言える温かい雰囲気になるように、専門的な言葉は使わずに、否定ではなく肯定的に、問題になる方を中心に対話します。本人の話すことに専門家が質問をし、その質問への本人の返事や発言に対して全員が自由に返事を返していくと、本人の問題が全員に共有されます。各自が本人の問題で思い当たったことに、新鮮な見方やアイデアや更なる質問など、建設的に協力する気持ちで言葉を返す。すると本人の中で渦巻いているゴチャゴチャしたことが言葉で整理されて、物事が全員に見えてきます。その中で解決の方向がみんなにも分かってくるという治療法です。
　初めて統合失調症などの症状が出始めた人に毎日１時間対話して、10回以内で10人のうち7人は良くなって普通の生活に戻れます。精神科の通院と服薬を必要とするのは3人くらいです。
　なるほどと思ったのは、理論的主導者ヤーコ・セイックラ教授が書いていることです。30年前には西ラップランド地方は世界で一番統合失調症が多く発生していて、国から「何とか入院させないで、地域で統合失調症をケアできる方法を考えてほしい」と注文が来たそうです。

【家族支援が重要視されている】
　３か国とも本人と一緒に、家族全体を支える体制が共通しています。中でもイギリスは、家庭医を通して精神科医療機関とつながっている当事者から要請があると、専門家が訪問して家族関係を改善する教育を行います。イギリスの家族会リシンクには、国から年82億円の予算（2008年当時）が出て、当事者・家族支援事業を行っています。
　またバーミンガム市のメリデン地域にメリデン・ファミリー・プログラムという家族支援の制度があります。本人の自宅等に家族に集まってもらって話し合い、「こういう風に態度を変えれば暮らしやすくなりますよ」と提案します。例えば、朝「おはよう」と互いに挨拶することを1週間の課題にして、1週間後の集まりで、どのくらいできたかを確認します。そうやって１つずつ積み上げて行き、家族関係の改善を目指します。

【本人中心の治療】
　リカバリーといって、医師や家族の望む回復ではなくて、本人の意思が尊重されています。本人が「自分はこういう風に回復し、こういう人生を生きたい」と望む、人間としての回復（症状の回復は主要な問題ではなくなる）に、支援者や家族が水平の関係で協力するのです。
　オープンダイアローグも、集まった人みんなが本人の回復を願って、本人の話を中心に、対等に自由に発言します。2人の専門家も対話の中で本人の話の発展を大切にして回復に導きます。

【「みんなでやろう」－民主的関係の構築】
　日本では医療スタッフ同士の関係は医師を頂点とするピラミッド型になりがちですが、この3国では、上下関係はなく、医師も看護師もその他のスタッフも平等な立場で、チームの一構成員です。
　患者と医療スタッフも水平の関係です。常識を超えた心理的出来事を経験した本人をその経験に関する専門家として尊重し、本人の望みから出発して、回復に向けての難しい作業を医療スタッフと助け合いながら一緒に達成します。
　イタリアのトレントでは「みんなでやろう」という方針のもと、回復した当事者と家族は研修を受けた後、支援職員として医療スタッフや市民の活動家とともに地域の精神保健福祉局の職員になります。給料も出て、みな生き生きと働いています。
　イギリスでも、回復した当事者が支援業務に参加しています。

【共に生きる文化の実現】
　地域全体で精神障害がある人を同じ人間として受け入れ、一緒に生きていくのが当たり前という考え方が、特にイタリアのトレントでは広く住民に行きわたっているようです。
　それは、ゴリツィアやトリエステの精神科病院で悲惨な実態を見た精神科医フランコ・バザーリアが「精神病患者も人間だ！権利がある！」と、長年かかってイタリアの精神科病院を全廃させ、精神科医療を改革する活動をしたからです。彼の悲願を受け継いだレンツォ・デ・ステファニ医師がトレント市の精神保健局長になって、共生の文化の浸透を実現しました。
　イタリアに残された総合病院の精神科病院でも入院の人数は少なくて、トリエステでは6床です。重い場合も人権擁護がしっかりしていて拘束などしません。精神保健センターの職員に「暴れたらどうするの？」と聞くと、話しかけて会話でなんとか落ち着かせ、それでもどうしようもない場合は、例えば事務所の机が壊されたりする場合には、警察を呼んで総合病院の精神科にお願いし、入院になっても、できるだけ鍵などかけない。北部のトリエステの総合病院では絶対に鍵をかけないと言っていました。

【誰もが平等、生きやすい社会に】
　「医学モデル」というのは、障害者の困難は障害のせいで、本人の劣っているところ、社会にとって都合の悪いところに注目し、医学的な治療やリハビリで障害を治そうという考え方です。障害の克服は本人に帰せられます。
　それに対して「社会モデル」は社会にある障害（障壁）を取り除くのは社会の責任という考え方です。社会の側が誰でも生きやすいように様々な障害に配慮して改善し、本人を迎え入れて、お互いが平等に生き生きと暮らせるようにした方が、お互いに幸福になれるという考え方が進んでいます。

【日本の現状】
　精神保健福祉法が改正されて保護者制度がなくなったと喜んでいたら、却って悪くなったかもしれません。以前は裁判所から保護者として任命されていれば入院の可否など意見を言えましたが、家族は同意をするだけの権限しかなくなりました。それは権限でもなんでもありません。家族がYesと言わなければ、精神保健指定医と市長さんがYesと言えば強制入院できてしまいます。反対する家族は東京なら都知事に訴えて、精神医療審査会で退院すべきだと決定されれば退院できますが、だいたいが却下され、家族や当人の意見が通るのは数%でしかありません。
　また、診療所やクリニックは夕方以降、閉まっていて相談もできません。相談に行く場所がなくて重症化してしまうことも多く、精神科病院への強制的な入院でようやく医療に繋がることも少なくありません。その時に暴力が発生すると拘束や保護室に閉じ込められて周りに誰もいなくてという経験をして、医療不信に陥ることが結構あります。
　「医学モデル」から「社会モデル」へも当たり前のことで、医師の言うままに薬を飲んで本人が良くなれば社会に戻っていけるという考えは過去のものになっています。これからは社会の側が合わせていく。しかし、日本ではまだ医学モデルが主流ですので、すっかり治って社会に出たという話はあまり聞かないのが現実です。

【よくなっていること】
　訪問看護は、どんどん広まっています。府中市にも訪問看護ステーションが何か所かあり、精神障害者家族の評判も良いです。病院の訪問看護は退院の後だけで、だんだん減っていきます。でも訪問看護ステーションは重い時は週3回、症状に合わせて週2回、軽い人でも毎週1回、30分くらい家事の相談や人間関係の揉め事とか、いろいろ話を聞いてくれます。同行支援も通院や買い物などに利用できます。
　病気になりたての頃は病院や診療所は敷居が高く、保健所もちょっとしたことの相談がし難く、気軽な相談機関がありません。府中の家族会でも相談機関がないと感じていると市の自立支援協議会で言いましたら、人口25万人の府中市には文化センターが11か所あり、そこを管轄している社会福祉協議会で11ブロックに分けて「なんでも相談員」を置き、必要な医療や福祉に結び付けてくれることになりました。
　オープンダイアローグも、ネットワークジャパンができました。医師や看護師など専門家もフィンランドに行って学び、日本で訪問看護ステーションを作って、オープンダイアローグを取り入れていく動きがあります。北海道浦河町の「べてるの家」がオープンダイアローグの考え方に近いでしょう。医師やソーシャルワーカーの働きかけで、共生の町の考え方を浦河町の住民が受け入れていると聞きます。
　また、イギリスのメリデンの家族支援の専門家を養成する機関に、みんなねっとは日本にこの制度を取り入れようと５名の専門家を募集して派遣し、研修を受けてもらいました。今はその専門家たちと協力者がみんなねっとの外に一般社団法人メリデン・ジャパンを作り、家族支援の事業を拡げています。

【家族会の皆様と目指したいこと】
　外国の状況をお話しましたが、家族会の皆様は毎日の中で何ができるでしょうか。
　自分のコミュニケーションを振り返って、周囲の人たちとのコミュニケーションを通して、温かく信頼できる関係を周りに広げていきたいものです。まずは挨拶を交わし簡単な世間話から、もし相手の困りごとを何か推察すれば相談に乗ることで、お互いに地域での孤立を防げます。安心して自分の考えを言えるような雰囲気を作ることが大事です。家族同士の対話も「ありがとう」など優しい言葉かけを日常的にできる関係にしていきましょう。
　オープンダイアローグで本人から「参加してほしい」と言われるような人間になりましょう。つまり人としての豊かさ、信頼されること、当てにされること。医師も看護師も全部そうなってほしいですが、まずは家族会でやっていきましょう。
　苦しみを聞いてほしいという人がいます。自分の生活が壊れない範囲で心を込めて聴かせていただきましょう。問題を共有し、解決に向けてご家族やご本人と対話を続けていくのは、家族会の相談員の役割でもあります。
　家族会の組織の活動に協力してください。他人や社会のための働きが、自分そして家族のためになります。海外では家族は誇りをもって活動しており、日本もそうなることを望みます。地域住民が精神障害についての安心感を持てるように、全国の家族会連合会を通して、次のような要望（野村個人の提案ですが、もし同意していただけるなら）を国に行ってもらうよう署名などにも協力してください。

〇各地域に精神保健センターを設置し、当事者とその家族の相談に責任を持って応じること

〇確実なアウトリーチの実施

〇症状悪化時の早期支援と医療支援を伴う休息施設の整備

〇オープンダイアローグなどの心理的支援を精神科医療の中心に据えること

〇リカバリーの理念を地域支援、精神科医療に取り入れること

〇単科精神科病院は廃止し、人権が守られる状態にした総合病院に精神科病床を設けること

〇精神保健福祉法は廃止して、市民の精神保健や精神障害がある人の人権を守るための新しい法律を制定すること

〇当事者と家族の力を、地域支援に活用すること

〇幼児教育や学校教育で、お互いの温かい人間関係、信頼関係を作るためのコミュニケーション技術を身に着けさせる。障害の有無にかかわりなく理解し合い、親しい関係を築くためのコミュニケーション能力を育てる。教育の目的の見直しを行い、一人ひとりの個別の幸福な生活のために必要な教育に改めること

〇中学、高校教育で精神保健、精神疾患、精神障害、発達障害、精神科医療についての情報を教えること
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　～了～

◆お知らせ

日本精神保健福祉政策学会で、11月22日（水）13：00～16：20　衆議院議員会館第二議員会館第一会議室でオープンダイアローグや精神科救急、拘束等についての会を開催し、野村も発言します。皆さんもぜひお越しください（要申し込み03-5385-2299　zenkoku@kyosaren.or.jp）。