うつ病と抑うつ状態、適応障害－治療と対応

新宿区後援・10月新宿フレンズ講演会
大泉病院社会医療部長・精神科医　山澤涼子先生

ホームページでの表示について

　最近は抑うつ状態という言葉が良く使われますが、皆さん生きていれば、気分が落ち込んで何となく元気がなくて憂鬱な感じを、一度も体験したことがない人はいないと思います。
　こうしたうつ状態と狭い意味でのうつ病の違いは、簡単に言えば程度と期間です。恋人に振られた女の子は非常に落ち込んでいて、食欲もないし、夜も眠れない、悶々として涙が出てきて、何もする気がしない。程度だけ見ればうつ病の状態です。しかし１～2週間もたてば友人とカラオケに行ったり、数か月もすれば次の男の子を見つけるくらいの元気が出てくる。これは心のエネルギーが十分にある時の復活の仕方です。けれども何か月経ってもうつ状態が続いているとなると、病気である可能性を考えます。

【体の病気とうつ病の診断】
　うつ病は脳の中の神経伝達物質のバランスが乱れて起きます。生涯有病率は３～７パーセントで、比較的ありふれた疾患です。
　うつ状態の患者さんを診た時、医師はまず体の病気を考え、次にうつ病を疑います。「CTやMRIを撮りましょう」と言われることがあるのは、脳梗塞や脳腫瘍で脳機能が働かなくなり、結果としてうつ状態を呈することがあるので、こうした脳の(器質的な)病気の除外診断をするためです。
　血液検査は、薬を出すにあたって肝臓や腎臓の状態を調べるとともに、甲状腺の機能をチェックするためです。甲状腺機能低下症は甲状腺ホルモンが出づらくなる病気で、気持ちが落ち込み、一見うつ病と見えることがよくあります。
　どの病気にも診断基準が決められていて内科などでは、空腹時血糖がいくつ以上とか、ヘモグロビンA1cはとか数字で決められていますが、精神科では残念ながらそういう明確な数値がないので、診断が曖昧になりがちです。共通して同じ判断がつけられるようにとICD 10やDSM－?などの診断基準が学会やWHOで作られています。

【大うつ病の症状】
　大うつ病と言うのは「メジャー」を「大」と訳したもので、いわゆるうつ病です。その診断基準は「ほとんど一日中」「ほとんど毎日」「ほとんど全て」「反復試行」などの言葉が入っていて、「抑うつ気分」つまり「気分の落ち込み」「興味や喜びの気持ちが著しく減退する」は必須です。
気持ち・気分の症状　具体的な症状は、１つ目は落ち込んで鬱々として悲しい気持ちです。しかし、逆に何もできない、このままではいけないと焦燥感でイライラソワソワする方もいます。

意欲　何もしたくない、何も楽しくない。例えば失恋の例で言えば数日もすればカラオケの瞬間は失恋のことを忘れて友達とはしゃいだりすると思いますが、そういうことすらしたくない、面白くない。意欲が全体に落ちるので、睡眠も十分とれず食欲も落ちるし、性欲もなくなります。

思考　うつの症状として認識されにくいもので、例えば高齢者だと決められないとか集中できないという症状が出ると、一見、認知症かと思われることがあります。テストを受けると明らかに認知症と診断されるレベルだが、実はうつ病で治療したら回復する場合もあります。

妄想　訂正できない間違った確信のことを妄想と言い、統合失調症の症状と思われますが、うつ病にも生じます。うつ病では基本的に自分の価値がものすごく下がってしまうもので、自信がなくなって「自分がダメだから…」と自分を責めてしまいます。

貧困妄想：「つらそうだから入院しましょう」と言っても「うちはお金がなくて入院代が払えません」と患者は言い、家族が「そんなことない」と否定することはよくあります。預金通帳を家族が見せても訂正できず「これは私を慰めようとして他人の預金通帳を持ってきた」というふうになってしまいます。

心気妄想：「私は重大な病気だ」と思い込むもので、レントゲンを見せて「何もありませんね」と説明しても、「先生が私を安心させようと思って写真をすり替えているに違いない」となってしまいます。

　罪業妄想：「私のせいでみんなに迷惑をかけている」「私はとんでもない罪を犯してしまった」と思い込み、自分のちょっとしたミスを「会社に迷惑をかけた。辞めてお詫びするしかない」と辞表を出したりしてしまう。とにかく「自分が悪い」「自分がダメだから」という考えになりがちな苦しい思考です。

体の症状　うつ病では体がだるい、食欲がない他に、めまい、耳鳴り、肩こり、お腹を下すなど、いろんな形の症状がうつ病の症状として出てきます。あまりひどい時は検査が必要で十把一絡げにうつのせいにするのは危険ですが、こういう体の症状はうつの症状で起こっているとは思わないので、精神科医に言っても無駄と思っているケースが結構あります。

【うつ病と紛らわしい精神疾患】
躁うつ病　かつてはうつ病と躁うつ病が気分障害として一つに捉えられていました。今は遺伝子の解析などが進み、違う病気だと分かってきていますし治療法も異なるので、診断の区別はとても大事です。

しかし、躁うつ病もほとんどがうつから発症するため、初回のうつだとそれがうつ病なのか躁うつ病なのかを見分ける手段は今はなく、躁状態が一度でも出てこないと、どんなに経験のある医者でも気づけないという難点があります。

適応障害　後で説明しますが、ストレスの因子がはっきりしている場合を適応障害と言います。

不安障害　うつ病と紛らわしい場合もあります。

認知症　先ほどうつ病の患者が認知症に見えてしまう例を説明しましたが、うつ病で元気がないと思ったものが、何年かかけてだんだん記憶力が悪くなってきているとか、以前に出来たことが、1年2年かけて出来なくなって来ている場合、認知症を疑います。

アルコール性　アルコールは、うつの症状を悪くする化学物質だとすでに証明されています。アルコールをたくさん飲んだ結果としてのアルコール性のうつ病の場合は、アルコールを止めないとうつ状態は治らないので、どんなに抗うつ剤を出してもダメです。

【適応障害と、ストレス対処】
　定義としては「ストレスが原因で引き起こされる情緒面や行動面の症状で、社会的機能が著しく障害される状態」です。うつとの違いは簡単に言えば、うつ病よりも軽い、かつハッキリとしたストレスの原因があることです。

発症の原因となったストレスから1か月以内に発症し、ストレスがなくなればそれ以上症状が持続することはなく、ストレス因から離れることで症状が改善することが多いです。

　適応障害の場合は、うつの薬を飲むよりも、そのストレス因とどう付き合っていくかを相談し、治療することになります。ストレスの原因が除去できるものであればする、例えばプロジェクトが負担であれば、もう少し仕事が楽な部署に異動するなどです。これが当面の治療で、その後に改善すれば、またストレスがかかった時に調子を崩さないようなストレスとのつきあい方、考え方、行動の仕方など、本人の適応力を高めることが必要になります。
　うつ病の場合はストレス因から離れることも大切ですが薬が必要で、ここが大きく違うところです。
　入院患者では同室の人が変わる、病室が変わる、退院も大きな変化で、全ての変化はストレスになります。うつ病にせよ統合失調症にせよ、過度のストレスが再発の原因になるので、今の生活に急激な変化がないことがとても大事です。減薬や変薬も変化ですから、少なくともその前後3か月ぐらい安定した生活が続く時にします。「変化は１つ」は合言葉です。

【統合失調症のうつ状態】
　一つは陰性症状で、意欲が出なくなり顔の表情が乏しくなります。急性期の激しい症状が落ち着いた後の疲れで、一時的に抑うつ状態になったり、急性期にエネルギーを消耗するので元気がなくなる時期もあります。
　急性期の入院初期には激しい症状を抑えることが主になるので、鎮静をかける薬を入れることがあります。ある程度良くなってくると薬の鎮静や副作用の方が目立つようになって一見抑うつ的に見えることがあり、鎮静の強い薬を減らすべき時期です。
　統合失調症の主観的満足度には、幻聴・妄想よりも気分の症状が強く影響しており、抑うつ症状は見逃してはいけない症状で、場合によっては少量の抗うつ薬を使うこともあります。
　統合失調症のうつに見える4つの症状、陰性症状、急性期の疲れ、薬による過鎮静、うつ、これを分けることはなかなか難しく、いろんな時系列的なこと、家族と家族の目を通した変化を一緒に共有して診断します。

【うつ病とその治療】
　うつ病は、遺伝や患者が持っている体質に、ストレス因子が加わって発症します。
　例えば限界を超えるストレスがかかると胃が痛くなる人は、ストレスに対して胃が脆弱で、胃酸が出過ぎる結果、胃潰瘍になったりします。
　脳の中の神経伝達物質（化学物質）バランスが、ストレスに対して脆弱という性質を持っている方が、その限界を超えるストレスがかかった結果、ドーパミンという化学物質が出過ぎると統合失調症を発症します。
　セロトニンやアドレナリンのバランスを保つシステムが脆弱という性質を持っている人に同じようにストレスが閾値（その人にとって耐えられる限界）を超えてかかった結果、うつ病を発症します。
　セロトニンは不安感を和らげる効果を持っているので、セロトニンが出づらくなると不安感が強くなったり焦燥感が出たり、その結果うつ病になります。
　アドレナリンは意欲を出す化学物質で、減ると意欲が減じると言われています。これらの作用はモノアミン仮説と言われています。
　うつ病だと「ストレスによるうつ病だから、まず薬で治しましょう」と言うと「上司のパワハラが問題なのに薬に頼りたくない。会社の問題なので解決すれば治るはずだ」と言われることがあります。うつ病だと判断されるような症状の重さであれば、まず薬をきちんと飲むことで、意欲減退、不安感、気分の落ち込みをある程度回復してから、初めてどうやってストレスと付き合うかという話になります。
　うつ病の時は、自分が悪いという考えになりがちなので、そんな時に会社との付き合い方を考えても健全な考えや答えは出てきません。うつ病がある程度改善して、健康的な考え方に戻ってから、いろんなことを決めることが必要です。
　「うつ病の時には、重大な決断は先延ばしに」という話を聞くことがあると思います。うつがひどい時は、仮に会社のパワハラがあるとしても、会社を辞めるかどうかの決断は先延ばしにすることが非常に大事です。

【うつ病の薬】
　三環系抗うつ薬　抗うつ薬には色々なタイプの薬があって、かつては三環系抗うつ薬が長く使われていました。　　
　約60年前に開発された三環系抗うつ薬は例えばトリプタノール、アナフラニール、ノリトレンなどですが、非常にうつ病に効果があり、今でも使われています。しかし副作用によって唾液の分泌が減って口の中が乾くとか、大腸の動きが悪くなって便秘になったりします。「うつが良くなるのだから口の渇きや便秘は些細なことではないか」と思われがちですが、患者にとっては辛い副作用です。

四環系抗うつ薬　そこで四環系抗うつ薬が開発され、副作用は少なくなったのですが、効果も少なくなってしまいました。うつへの効果は限定的ですが眠くなる副作用があったので、そこを利用して睡眠薬の補助として使われることがあります。

SSRI 　うつの治療はアドレナリンとセロトニンを増やしたい。三環系抗うつ薬はそれを増やすと同時に、アセチルコリンを減らしてしまう弊害が大きすぎたために、セロトニンだけに効く薬として開発したのがSSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）です。最初に出たのがルボックス/デプロメールで確かに副作用は劇的に減ったと思われます。その後も、パキシル、ジェイゾロフト、レクサプロと新しいSSRIが出ました。

SNRI 　SNRI（セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬）は、セロトニンだけではなくアドレナリンにも効くというもので、トレドミン、サインバルタ、イフェクサーが日本では出ています。

NaSSA 　さらに新しいNaSSA（ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬）は、これもアドレナリンとセロトニンに効く薬で、リフレックス/レメロンがあります。

　抗うつ薬の使い方の注意点としては、飲んでから効くまでの時間が早くても2～3週間かかること。最初は少量から始め、副作用や飲み心地や効果の出方を確認しながら増やしていくので、薬のMAXの量で効果があるかどうかを判定するには時間がかかります。待ちきれなくなる人がいますが、半端な量で止めるのはもったいないです。

【併用する薬】
　抗うつ薬だけで上手くいく場合もありますが、例えば抗うつ薬を飲み始めて効くまでに時間がかかる場合に、不安感や焦燥感があれば、即効性のある抗不安薬を活用する場合があります。

　睡眠薬は、うつ病には不眠が必ずと言えるほど出るので、うつ病が治るまで併用することがあります。

　気分安定薬の炭酸リチウム（リーマス）は、基本的には躁うつ病で使う薬ですが、うつ病にも抗うつ薬の効果を後押しする増強療法の役目に併用することがあります。
　他にも抗てんかん薬のデパケン、テグレトール、ラミクタールや抗精神病薬には気分の安定作用があって、うつ病にも使うことがあります。
　このように、うつ病には抗うつ薬以外にも、躁うつの薬、統合失調症などの薬も使うので、処方を見ても病気が分からないということがあります。これは病名ではなく、症状をターゲットに薬を使っているからです。

【薬以外の治療法】
入院の利用　症状がある程度以上の場合には、まずはストレスの元から離れて休み、薬をきちんと使うことが最優先になりますが、適応障害レベルの軽症のうつでは、薬ではなくストレス因を除去するような対応を優先します。
　うつの治療は原則として外来になりますが、入院を考慮する場合もあります。うつ病は「自分はダメだ、自分さえいなくなれば…」という考えに傾きやすいので、自殺の恐れが切迫している場合は、命は何にも代えられないのでやむを得ず、多少本人が嫌がっても無理に入院を選択することもあり得ます。

電気けいれん療法(ETC)　効果が高く、安全性も実は高いという2点は間違いなく言えます。脳に通電する、けいれんなどのイメージから、ネットなどではありとあらゆる恐ろしい情報が載っていて、過去には誤った使い方がされたこともありました。
　しかし最近は修正型と言って、麻酔医がいてけいれんが起きないような形で治療するm-ETCが一般的です。「死にたい」と希死念慮が強い場合などには、ことに選択肢として考えておくと良いと思います。

認知行動療法などの心理療法　急性期の症状が治まって気分が安定し、通常の生活に近い状態になったら、再発防止のために取り組むと良いと思います。認知療法とは物の考え方、捉え方を変える治療とされています。しかしストレスになりにくい考え方を見つめることは重要なことではあるのですが、少々の努力や時間でものの考え方を変えようというのは難しいでしょう。
　考え方は簡単には変えられなくても、行動を変えることは比較的やり易いのです。考え込んでしまった場合、とりあえず椅子から立ち上がってコーヒーを１杯入れて、音楽のスイッチを入れたり、散歩に行くことはできます。考え方は「他の人ならどう思うかな」と想像するくらいのつもりでいて、「悩んだ時や辛いときにとれる行動は何か」という風にするとやり易いです。
　カウンセリングと言うと、昔から抱えている難しい問題を根本から解決することと思っている方がいます。そうせざるを得ない場合もありますし、そうした方が良いというタイミングもありますが、うつの症状がある段階であれば、問題に向き合うよりも「置いておける問題は後にする」、逃げること避けることはすごく大事なのです。
　エネルギーをかける順番は、現在、未来、過去で、今できることをやる。日々の生活を回すのに困っていることから取り組むほうが負荷も少ないですし、効果も得られやすいでしょう。今できることすらできないのがうつ病ですから、まずは今できることをして、症状を改善して、今できることを一生懸命やってもエネルギーが余るようになってから、将来のプランを考える。それも近いほうからです。それでもなおエネルギーが有り余る場合には、過去についても振り返れば良いのではないかと思います。
　この順番が、エネルギーがない時ほど、どうしても逆になってしまいます。過去について後悔し、未来について心配し、今が疎かになります。自分の力で一番変えられるのは今です。今しなければならないことにフォーカスしたほうが良い。そのために、エネルギーがないときは今置いておけることは後に回し、逃げたり避けたりすることは、決して悪いことではありません。

【家族の対応について】
　どの病気もそうですが、具合の悪い人が家にいると、家族としては何とかしてあげたいと力が入るのですが、家族に力が入ってしまうと、本人も気を使います。家は安心でリラックスできることが一番理想的です。
　まずは病気を理解することが大事で、うつ病の時というのは、何をするのも億劫になり楽しくなくなってしまいます。カラオケで発散するのが好きだったとしても、うつの時は行くのも嫌、受付を通るだけでも辛い、着替えるのも面倒になってしまうので、場合によっては気分転換が負担になる場合もあります。
　逆に活動性を上げて、本人の回復を促す段階もあります。「ちょっと元気になってきたからどうしようかな。」と思ったら、「嫌なら良いけど、気晴らしに散歩に行こうか」などと聞いてみて、行くとなれば行けばよいし、したくなければ止める。対応に迷ったら、本人に聞いてみてください。
　今、本人に対してどう振る舞ったら良いのかは一緒に相談して変えられるので、そこを考えることです。
　家族が余り心配していると本人に伝わることもあるので、心配な時は一緒に診察に来てください。一緒に来られない場合は、診察室だけでは分からないことがありますから、別の日を予約したり、手紙やメモをファックスしたり持たせてください。
　そして、とても難しいのですが、一歩引いて温かく見守ることが大切です。難しいことですが、家族ができる対処として、うつ病にせよ統合失調症にせよ、１週間２週間で治るものではないので、ストレスとの付き合い方も含めて、月単位、年単位の長い目で見た方が良い対応であることは間違いありません。
　まず家族会などで仲間を見つけること、病気や治療や社会資源を知ること、上手に福祉のサービスを利用して、助けてもらえそうなところは全て頼ることが大事です。経済的な不安があると、本人もですが、家族もそこに心配があると治療に力を向けられないので、通院費が安くなる自立支援、障害手帳の取得、障害年金なども必要に応じて利用して行くと良いと思います。
　家事面では、家の中で全て解決しようとせず これも頼れるところに全部頼るのが良く、子供を預けるときは様々な場所を細切れに使うのではなく、ぜひ安定した場所を確保して欲しいと思います。親族や友人など頼れるならそれも良いですし、児童相談所の一時預かりの制度や保育園、乳児院や養護施設を上手に使うことで、家族の負担が減って、母親自身も安心して早く良くなるというケースもあります。
　病気は長くならないのが一番ですが難しいことも多いので、無理なく続けられるように余裕のある体制で取り組んでいただきたいと思います。家族自身の心身の健康も大切ですので、本人が入院している間に息抜きに出かけるのも良く、休養して健康を維持してください。遠慮せずに使える社会資源は全部使ってください。それはお互い様です。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　～了～