向精神薬の使い方

新宿区後援・６月新宿フレンズ講演会
講師　大泉病院社会医療部長　山澤涼子先生

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【脳に作用する薬】
　向精神薬とは脳に作用する薬をいい、抗精神病薬、抗うつ薬、抗不安薬、睡眠薬、抗てんかん薬、気分安定薬など、沢山の種類があります。
　脳とは神経細胞のかたまりで、大脳だけで数百億個の神経細胞があります。この神経細胞間（シナプス）では、化学物質が次の神経細胞の先端の受容体にくっついて、次々と必要な情報が伝達されて行きます。
　精神科の疾患は、おもに脳内で化学物質が出過ぎたり不足だったりして起きます。こうした神経伝達物質のバランスをコントロールするのが向精神薬というわけです。
　例えば統合失調症ではドーパミンが過剰になるとされていますが、出口をブロックするのは難しいのです。シナプスで先の神経細胞の受容体に、抗精神病薬がくっついて蓋をすることで過剰になるのを防ぎ正常化します。
　うつ病ではアドレナリンの不足が生じているといわれていますが、神経伝達物質の一部は「再取り込み」といって前の神経細胞に回収されてしまいます。抗うつ薬は再取り込みを阻害することで、もう1回アドレナリンに働いてもらうという仕組みの向精神薬です。

【病名で薬は決まらない】
　かつては、処方箋や薬を見て何の病気か見当がつきましたが、今は分からなくなっています。というのは、ひとつの薬はさまざまな病名に「適応」があるからです。
　また医師は、病名で薬を決めるのではなく、出ている「症状」に対して処方します。例えばうつ病の「悪いことをしてしまった」などという罪業妄想に対しては抗精神病薬の処方をしますし、統合失調症の抑うつ状態には抗うつ薬の少量を使用することもあります。

【副作用は悪いこと?】
　薬は、良くしたいとねらっている症状に効く作用を主作用と言い、それ以外の作用は全て副作用と言います。エチゾラム（デパス）は抗不安薬ですが、副作用の眠気を利用して睡眠導入剤として使うこともあります。その際、眠気は主作用です。花粉症の塩酸ジフェンヒドラミンはアレルギー症状の鼻水やかゆみのお薬ですが、眠くなってしまう。ですが市販薬のドリエルは、その副作用を利用して主作用を睡眠改善剤としています（必ず主治医に相談してください）。
　医師は、副作用を利用した処方をすることもあります。抗精神病薬のクエチアピン（セロクエル）、レボメプロマジン（ヒルナミン、レボトミン）、オランザピン（ジプレキサ）や、抗うつ薬のミルタザピン（リフレックス）は、副作用として眠気が出ます。寝る前の処方にすれば睡眠薬の補助や、睡眠薬が不要になることもあります。

【抗精神病薬の種類】

抗精神病薬は、統合失調症の原因と考えられているドーパミンを抑えるのに使われます。
■定型（第一世代）：古いタイプで効果はありましたが副作用が強く、今では非定型が主に使用されます。非定型で効果がない時に定型を使うことはあり、例えばハロペリドール（セレネース）は剤型も、錠剤、散剤（粉）、細粒、内服液、注射剤、持続性注射剤（ハロマンス、ネオペリドール）とあり、効果も高くよく使われています。

■非定型（第二世代）：副作用があまり出ないように開発された新しい世代の抗精神病薬なので、今では一般的に非定型から使用し始めます。

３つのタイプがあり、効果が不十分な場合に変薬するときは別のタイプを使用します。

◆クロザピン（クロザリル）：治療抵抗性（難治性）統合失調症に唯一効果ありというエビデンス（証拠）のある抗精神病薬です。治療抵抗性とは、2種類以上の抗精神病薬を十分量・十分期間使っても反応・効果がないか、副作用のために十分に増量出来ず治療効果が得られない場合で、治療しづらい、治り難いということです。そういう人にもクロザピンは一定の効果があるということで、発売時には皆が飛びつきました。

　しかし無顆粒球症や白血球減少症という重大な命に関わる副作用が一定の割合で起きたため使われなくなりました。そしてクロザピンをまねてオランザピンなどが作られましたが、クロザピンほどの効果がなく、クロザピンは血液内科や糖尿病専門医のいる医療機関の厳密な管理下で使用されるようになりました。

　日本は新薬に関しては良くも悪くも慎重でスタートが遅い傾向があります。私が10年くらい前に英国に行った時は、日本ではどうやってクロザピンなしで治療をしているのだと言われました。

日本も厳密な管理下で使用できるようになりました。この副作用は皆に出るわけでなく、私の病院でも使用していますが、今のところ問題も起きていなくて効果も出ています。使用中の薬で効果が出ていれば変える必要はなく、難治性の薬です。

【さまざまな剤型】

　長く飲み続けることが大切なだけに、無理なく飲みやすいことが大事です。多く使われている錠剤のほかに、カプセルや散剤（粉）はよくご存じでしょう。

◆徐放錠：パリぺリドン（インヴェガ）

成分が少しずつ長い時間放出され、効果が長く続くため1日1回の服薬ですみます。

◆口腔内崩壊錠：リスパダール、ジプレキサ、エビリファイ

口の中でビックリするくらいシャッと溶けてなくなります。水で錠剤を飲み込むことが苦手な高齢者に使い易い剤型です。

◆舌下錠：アセナピン（シクレスト）

舌の下に入れて溶かし、口腔粘膜から吸収させます。飲み込んだり噛みつぶしたりしないでください。

◆貼付剤：ロナセンテープ

貼りつけると、飲むのと同じ効果が出ます。手術後は点滴しかできませんでしたが、術後に使えるほかに、経口薬に抵抗のある人にもよいでしょう。

◆注射剤：セレネース、レボメプロマジン（レボトミン、ヒルナミン）、ジプレキサ

これらは、比較的すぐに効果が表れます。

◆持効性注射剤（デポ剤）： 2～12週間に1回の注射で毎日の服用と同じ効果が得られます。

定型4週間持続：ハロマンス、ネオペリドール、フルデカシン

非定型2週間持続：リスパダールコンスタ

4週間：エビリファイLAI、ゼプリオン（インヴェガと同成分）

12週間：ゼプリオンTRI　発売されたばかりですが、3か月に1度つまり年に4～５回ほどで済みます。海外とか研修に1か月というような社会生活に近い人ほどメリットがあります。ただし3か月に1回の注射でも、外来が3か月に1回とは限らず症状に依ります。
　持効性注射薬のメリットとして飲み忘れが無くなるので、薬を巡って家族に「飲んだ？」と聞かれるストレスや服用に関する家族間の揉め事から解放されます。薬の服用の話をしなくなって別の会話になったと喜んでいる人もいました。社会復帰を目指す人にも、旅行や仕事などで忙しい人にも薬を気にしないで済むので向いています。

【抗精神病薬の副作用】
　錐体外路症状（EPS）：薬剤性パーキンソン症状ともいい、ドーパミンを押さえ過ぎることによる副作用です。振戦（ふるえ）、眼球上転、アカシジア（ムズムズしてじっとしていられない）、ジストニア（筋肉の緊張で体の一部が異常な姿勢になる）、ジスキネジア（主に口唇や舌、顔、手足などが動いてしまう）、高プロラクチン血症（生理不順や無月経、勃起不全、男女とも乳汁が出るなど）が出ます。
　対処としては服薬中の抗精神病薬を減らすか変えるかですが、よく効いているので減らしたくも変えたくもない場合は、副作用止めの抗パーキンソン薬のアキネトンやビベリデンを処方します。
　抗精神病薬の種類別の服用者を何万人も集めて比較すると、クロザピン以外は効果に差がありません。それでは医師は何を基準に処方しているかというと、主に副作用のプロフィールで選んでいます。たとえば最初から太りやすいタイプや糖尿病の家系の人にはジプレキサ以外の薬、若い女性で生理などの性障害を避けたい場合はリスパダール以外の薬などと考えています。
　服用の結果「副作用かな？」と思ったら、早めに主治医に相談してください。

【抗うつ薬の種類と副作用】

古いタイプの抗うつ薬

◆三環系：アミトリプチリン（トリプタノール）、ノルトリプチリン（ノリトレン）、クロミプラミン（アナフラニール）等

効果はあるが、口喝や便秘など抗コリン作用の副作用が強く出る。

◆四環系：ミアンセリン（テトラミド）等

抗コリン作用は弱められましたが、抗うつ効果も弱くなってしまいました。副作用としては眠気が出ます。

◆他にスルピリド（ドグマチール）があります。

新しいタイプの副作用の少ない抗うつ薬がここ数年に出てきました。

◆SSRI(選択的セロトニン再取り込み阻害薬)：フルボキサミン（ルボックス、デプロメール）、パロキセチン（パキシル）、セルトラリン（ゾロフト）、エスシタロプラム（レクサプロ）

◆SNRI(セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬)：ミルナシプラン（トレドミン）、デュロキセチン（サインバルタ）、ベンラファキシン（イフェクサー）

SSRIとSNRIは、使い初めに吐き気、胃部の不快感を伴うことがあります。

◆NaSSA(ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬）：ミルタザピン（リフレックス、レメロン）

　副作用としては眠気があり、食欲増進します。

　これらの抗うつ薬も、副作用のプロフィールと、セロトニンだけに効くのかセロトニンとアドレナリンに効くのかなどを考慮しながら選んでいきます。

【気分安定薬　躁にもうつにも】
　躁を抑え、うつを予防するので、主に双極性障害（躁うつ病）の治療に使います。気分安定といっても、かんしゃくを鎮めるわけではありません。統合失調症で情緒の安定に使われることもあり、うつ病に対して抗うつ薬だけでは不十分な時に増強療法に用いたり、てんかんにも使われます。
　なお、抗うつ薬は躁転のリスクがあるので、双極性障害には使えません。

◆炭酸リチウム（リーマス）：古くからある優れた気分安定薬でよく使われ、再発予防効果もありますが、唯一難しいのが血中濃度のコントロールで、定期的な検査が必要です。

また、鎮痛剤のロキソニンやインドメタシンは血中濃度を上げてリチウム中毒を起こすので、併用は注意が必要です。整形外科や歯科などは比較的よく出す鎮痛薬ですが、他科にかかる時は、医師に「リーマス使用中で使えない鎮痛剤がある」と告げることと、定期的な血液検査をするという2点が大事です。

◆抗てんかん薬のカルマバゼピン（テグレトール）、バルブロ酸ナトリウム（デパケン、セレニカ）、ラモトリギン（ラミクタール）も、気分安定にもよいといわれています。

【睡眠薬、抗不安薬】
　睡眠薬は、昔はバルビツール系睡眠薬が使われましたが、よく効くが依存性が高く、量を過ごすと命に関わるので、今はほぼ使われなくなりました。

◆ベンゾジアゼピン系：代わりに出てきたのが抗不安薬としても使われるベンゾジアゼピン系です。しかし依存性や、同じ量では効かなくなるという耐性もあり、筋弛緩作用で転びやすくなる問題もあります。そうしたイメージが広がって、「睡眠薬が怖いので、寝酒しています」という人もいますが、それは本末転倒で、お酒の方が耐性も依存性も圧倒的に高いのです。寝酒よりは睡眠薬を正しく飲んで寝てください。

それ以前に「不眠症」という本人の自覚だけでは、自分が思っているほどではなく、意外と眠れていることが多いものです。「昼食の後、眠くなります」は誰でも起きることです。不眠症は夜眠れず、1日中眠いとか、居眠り運転が出るなど日中の活動に支障がある場合で、日中そんなに困らなければ不眠症ではありません。

「夜眠れません」といっても、よく聞いてみると朝寝坊をしていたり昼寝が長かったりでは夜眠れないのは当然です。就寝したい時間の15～16時間前に、ちゃんと朝起きる、昼寝は3時までに15分内とか、寝るギリギリまでスマホを観ないなど、よく寝るための工夫をすることがまず大事です。それでも眠れない場合に睡眠薬を使います。睡眠薬は主に作用時間の長さで使い分けます。

◆非ベンゾジアゼピン系：超短時間型睡眠薬のゾルピデム（マイスリー）とエスゾピクロン（ルネスタ）がありますが、神経伝達物質のGABAに働くという点ではベンゾジアゼピン系と同じです。

メラトニン受容体作動薬のラメルテオン（ロゼレム）は安全性が高く、マイルドな効果の薬です。メラトニンは夜になると出てくる眠くなるホルモンです。パイロットや看護師など時差のある生活はメラトニンが乱れやすいので、体内時計をリセットするためによく使われ、また、メラトニンの出にくい高齢者にも第一選択です。

オレキシン受容体拮抗薬は、覚醒する力を弱めることで眠らせるタイプで、眠くするベンゾ系とは作用が逆です。スボレキサント（ベルソムラ）は、依存性も筋弛緩作用も無いので多く使われましたが、朝起きづらい人はいました。新しく出たレンボレキサント（デエビゴ）はベルソムラより切れが良いとされています。

不眠の場合、まず不眠症なのか確認する、睡眠衛生つまり生活を整える、次に非ベンゾ系、それでも眠れない場合にベンゾ系です。ベンゾジアゼピンの常用量依存という説もありますが、正しい量を正しく使っていれば怖い薬ではありません。眠れない時はきちんと睡眠薬を使って、生活を整えてから徐々に減らしていけると良いと思います。

◆抗不安薬：ベンゾ系の抗不安薬のエチゾラム（デパス）は、日中に不安を取る頓服薬として使われますが、眠気が出るので睡眠薬として処方されることもあります。アルプラゾラム（ソラナックス）、ロラゼパム（ワイパックス）、ベンゾ系に近いジアゼピン系のクロチアゼパム（リーゼ）は、睡眠作用は少ないです。
　抗不安薬は依存性の問題もあるので常用でなく、できれば頓服使用が良いでしょう。

【薬を切り替える時】
　薬は、基本は少量から始めて副作用と効果を見ながら、徐々に増やして必要最低量を探りつつ、数週間はその量で様子を見ます。途中で止めてしまったり自分で減らしたりすると、効果の判定が難しくなります。
　その薬の最大投与量で十分期間様子を見ても効果がみられない場合は、薬を切り替えるべき時です。この切り替えは医師として何の躊躇もありません。
　大原則として替える時は「変化は1つ」です。当分、生活は変わらないというときは、副作用を重要視して変薬もできます。一方、新しい作業所やクリニックに通い始めたばかりなどという変化がある時は、作業所に行くのを延期するか、薬の変更は少し待つかです。主治医には、副作用も効果も生活の変化も正直に話してください。

【薬を併用する時】
　基本的には、薬の効果が分かりやすい単剤投与が望ましいのです。効果も副作用が出た時も、その薬のせいだとすぐ分かります。
　ですが主剤に、違うプロフィールの薬を少量併用することでより良い効果が得られたりもします。例えばジプレキサ10?で良くなったが不眠が続いている場合に、単剤でとジプレキサを増やすと、もうドーパミンを抑える効果は出ているので、増やせば副作用も出るかも知れない。ここは違うプロフィールの睡眠薬を入れてジプレキサの副作用は最小限に、不眠は解消することを考えます。
　統合失調症の最初の時期は、症状を抑えるために併用が多くなりがちです。不眠もあって睡眠薬を併用することが多いですが、良くなってくれば不要になります。副作用がある場合に減薬できなかったり、減らしてもダメなら副作用止めを使うこともあります。
　また、抗うつ薬は使い始めて効果が出るまでに数週間かかるので、主剤の効果が十分に出るまでは、抗不安薬や睡眠薬等を併用することがあります。

【薬の投与回数、適切な量】
　基本的には投与回数は、薬物の血中濃度の半減期によって決まります。例えばデパスの半減期は数時間で、パッと効いてパッと切れるので頓服に向いています。インヴェガはゆっくり効いてゆっくり減るので1日1回の投与で済みます。
　飲む回数は少ない方が良いのですが、調子が悪い時は頻回に飲むことで症状を安定させます。維持期には患者さんのQOLを考慮します。社会生活に戻ると「昼間は職場で服薬したくないので朝と夜に」という希望や、「朝はバタバタ忙しいと飲み忘れる」という場合は夕食後と寝る前ということもあり、その方の生活スタイルに合わせて決めます。
　飲み忘れない工夫も大切で、お薬ボックスなども活用してください。

　同じ薬を同じ量を飲んで、同じ症状の人に同じように効くとは限らなくて、副作用も同じように出るとは限りません。人によって違うのです。ですから、処方は医師が出しますが、飲んでどういう効果があり、どんな副作用が出たかは、本人や家族が主治医に話すことがとても大事です。
　また、作用・副作用ともに少し「待つ」姿勢も大切、副作用は飲み初めに出て徐々に軽くなることもあります。
　大事なことは、処方は患者さんと医師で一緒に作っていくものですから、疑問に思うこと、困っていることはすぐに主治医に相談してください。家族の意見は、医師にとっても大切な情報源です。「内緒」「黙ってこっそり減らす」は正しい処方が作れなくなり、お互いにもっとも辛い結果になります。
　疑問を医師にぶつけて解決したら、信じて飲み続けることも大切です。そして、減薬も変薬も焦らないこと、「変化はひとつ！」です。　　　　　　　　　　　　　　　　　～了～