再発を防ぐために大切なこと

新宿区後援・10月新宿フレンズ講演会
講師　大泉病院社会医療部長　山澤涼子先生

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【服薬とストレス管理が大切】
　どんな病気も、準備因子と言われる遺伝的要素、持って生まれた体質みたいなものに、その後の生活スタイル、環境要因が足し合わさって発症します。
　精神疾患では脳がストレスに対して繊細という要因を持っている人に、その人にとっては過度なストレスがかかると、例えばドーパミンが出過ぎれば統合失調症、セロトニンやアドレナリンが出にくくなれば、うつ病や不安障害になります。
　統合失調症やうつ病の症状を良くするにはどうしたら良いのか。繊細な脳を守るための「薬」と、「ストレスを減らす」ことです。

断薬：再発で残念ながら一番多いのは薬の中断です。症状が安定すれば主治医と相談して薬を減らすことは可能ですが、勝手な中断は再発の原因です。

ストレス：過度のストレスがかかることも再発の原因になります。

アルコールなどの有害物質：脳の繊細な人が発症するので、脳に有害な物質の摂取は再発の原因となり得ます。お酒は飲んだらすぐ再発するわけではありませんが、脳に作用する物質なので調子が悪い時、ストレスがかかっている時にアルコールを摂取すると再発の要因になります。薬との相互作用もあるので、飲酒は慎重に考えないといけません。

　再発を予防するには、薬を続けることと、ストレスを管理することです。

【断薬は再発率100％近い！】
　寛解つまり症状が消失してから1年後の再発率は、偽薬を飲んでいた場合は70～80％、抗精神病薬を飲んでいた場合は20～30%で、偽薬では再発する可能性は高いという証拠があります。2年、3年と薬を飲まずにいると再発率はさらに上がります。
　服薬しても30%の再発かと思うかも知れませんが、薬を飲んでいたにもかかわらず再発したのはストレスが増えたということになります。これなら一時的に薬を増やし、ストレスを少し減らせば乗り切れます。
　しかし断薬の70%の再発つまり一旦薬を止めて1年2年経っての再発は、残念ながらすべて最初からの治療のやり直しになります。同じ再発といっても質の違いは重大なのです。

【副作用への対応】
　薬を毎日何年も欠かさず飲めと言われたら、簡単なことではなく工夫が必要になります。続けることが大変な理由の一つに薬の副作用があります。統合失調症の薬は残念ながら、飲み心地のあまり良くないものもあり、副作用があると服用を継続するモチベーション（意欲）が下がりがちです。
　メリットがなければ続けにくいので、飲み続ければ確かに具合が良いこと、デイケアにも仕事にも行けるといった、症状や生活と服薬の関係への理解も必要です。
　苦痛なく薬を飲むためには、副作用がなるべく少ないほうがよい。ですから「副作用かな」と思ったら、遠慮せずに主治医に伝えてほしいのです。私たち医師は「この服薬量ならこのくらいの割合で副作用が出る」ことは知っていますが、実際に副作用が出ているのかは本人にしか分かりません。

【飲み忘れの再発を防ぐために】
　毎日同じ生活ではなく旅行や、疲れて帰って寝てしまう日もあるわけで、飲み忘れを無くすことは大変です。
　服薬を止めようとは思っていないけれども、ついつい忘れてしまう人は多く、時々飲み忘れているうちに薬の効き目が少なくなって「私は病気ではない」と病識を失くす。このパターンのほうが、最初から「薬は飲まない」と再発するケースよりも圧倒的に多いので、本人が服薬を忘れないように続け易い工夫も大事です。

・時間の工夫　朝は「バタバタして飲み忘れやすい」人もいれば、「その日1日の調子を良くしたいから飲むのを忘れない」という人もいます。夜は「睡眠薬を飲まないと眠れないから他の薬もまとめて忘れない」という人もいれば、「帰宅してテレビを観ているうちに寝落ちしてしまう」ので寝る前の薬を忘れる人もいます。

・薬を飲む回数　1日に1回のほうが忘れにくいでしょう。服薬の回数は、血液中の濃度が代謝されて落ちてくる半減期を元に決まります。精神科の薬ではそれほど時間を厳密にしなくてもよい薬もあり、回数を厳密に守って、1日4回の服用で飲み忘れるよりは、1日2回にまとめて絶対に忘れないほうが望ましい場合もあります。これも主治医に相談してください。置き場所や服薬カレンダーの活用などの工夫も必要です。

・飲みやすい剤型　昔の薬は錠剤かカプセルか散剤くらいでしたが、最近はいろいろ工夫されています。

徐放剤：少しずつ溶け出すタイプの錠剤で半減期が長く、1日1回で済みます。パリぺリドン（インヴェガ）、クエチアピン（ビプレッソ）などがあります。

　舌下錠：舌の下に置いて粘膜から吸収する薬で、飲み込むと効きません。手術後で薬を飲めない間は、今まで点滴のみでしたが、舌下錠ができて便利になりました。吸収の経路が異なるので、他の薬で効果が無かった人にも使われます。アセナピン（シクレスト）があります。

口腔内崩壊錠：口の中で崩壊し飲み込む必要がないので、水無しで飲めるために増えています。オランザピン（ジプレキサ）、アリピプラゾール（エビリファイ）などがあります。

液剤：水が無くても飲め、吸収が早いことが特徴で、頓服薬として普及しています。リスペリドン（リスパダール）やアリピプラゾールがあります。

貼付剤：シップのように貼る薬で、ブロナンセリン（ロナセン）があります。これも、術後で飲めない場合に非常に重宝されます。副作用が心配で薬に抵抗がある場合は、薬は一旦飲んでしまうと取り出せませんが、貼付剤は?がそうと思えば剥がせるので、スタートとして安心して使えるという方もいます。また、吸収経路が異なるので、他の薬で効果がなかったケースに使えるかもしれません。

注射剤：即効性注射剤は筋肉注射や点滴などがあり、主として病院で使用されます。デポ剤（LAI：Long Acting Injection：持続性注射剤）については次に触れます。

【飲み忘れを防ぐデポ剤】
　デポ剤の種類と期間：定型抗精神病薬は簡単に言えば古いタイプの薬ですが、今でも使われているのは効果があるからです。一方、非定型抗精神病薬は定型の効果は維持しながら副作用が出にくくなるように開発されたものです。今は基本的にはスタートは非定型から使い始めますが、どの非定型でも十分な効果が得られない場合は定型を試します。以前から定型で副作用も少なく安定している場合も、わざわざ非定型薬に変える必要はありません。

デメリット：注射するとその期間は薬が抜けないので、副作用がないことを慎重に確認する必要があります。
　注射ですから痛みがあります。かつては定型のデポ剤は粘性があり痛みもありましたが、最近では技術革新が進み、エビリファイやゼプリオンの注射の針は本当に細くて、注射液もごく少量で痛みも少なくなりました。
　値段が高いです。同じ量の飲み薬を4週間飲むより、注射1回分のほうが高いので、自立支援を使わないと大変かなと思います。

最大のメリットはリカバリー：併用する薬が少ないとLAIを使うメリットが多くなります。抗精神病薬の他に抗不安薬、気分安定薬、睡眠薬など他の薬を併用していると薬を飲まなくて済むというメリットは少なくなります。
　しかし抗精神病薬の飲み忘れはなくなるので、再発のリスクは確実に下がります。
　大きなメリットは、再発しにくくなって症状が安定するので、仕事も続けやすくなるなどリカバリーを目指せることです。
　再発防止には薬を中断しないことが極めて大事ですが、副作用が出たり、飲むのが面倒な薬は続けにくい。本人が一番飲みやすい薬を飲みやすい時間で服用できるような工夫が大切です。

【ストレスサインに気付くために】
　ストレスに気づいたらどうするかは、ストレスが強い時に考えてしまいがちですが、調子が悪くなった時には余裕がないので上手く対応できないことが多いのです。ですから調子が良い時に「ストレスサインは何か」、「気づいたらどういう行動を取るか」を考えて、書き留めておく必要があります。調子が良い時は面倒に感じるかもしれませんが、悪くなってから考えようとすると上手く行きません。人間は「大丈夫なの？」と聞かれて、大丈夫でない時ほど「大丈夫」と答えがちです。

ストレスサインは、身体、気分、行動の3つに現れます。

身体：頭痛、不眠、食欲が落ちる、便秘や下痢、肩が凝る、腰が痛くなるなど。

気分：イライラする、自信がなくなる、何でも人のせいにする、不安になるなど。

行動：自分よりも周りが気付けるサインで、タバコが増える、1時間ドラマを見続けられない、本が読めない、落ち着きがなくなる、食欲が増加または減少する。
　こうしたことを、家族だけではなく訪問看護師、デイケアスタッフ、主治医など本人を良く見ている人とも共有しておくと、何かあったらすぐに気づいて介入できます。

【ストレス発散解消法】
　ストレスの解消法は、１つはストレスの原因を解決する。例えば「Aさんと上手く行かないからデイケアの曜日を変えてもらう」、「仕事が増えてストレスサインが出たから、時間を減らそう」などと解決できれば、もちろんそれが良い方法です。しかし原因は解決できないことのほうが多いのです。
　　ではどうするか。ストレス発散法があります。その方法は人それぞれですが、「何かを出す」のが良いと言われています。

声を出す：カラオケで歌を歌ったり絶叫マシンで叫んだり。歌うのが好きな人も、人のいない屋上や海や山で大声を出す人もいるでしょう。

汗を出す：スポーツや畑仕事などあります。私は好きなランニングでストレスを発散、走ること自体はきついのですが汗を出してスッキリします。しかし運動が嫌いな人だと、かえってストレスが増えるかもしれませんね。

涙を出す：大泣きした後にスッキリした覚えのある方もいるでしょう。
　言葉を出す：ストレス発散で出すものの中で一番有効なのは言葉です。友達に愚痴を言ったり、話を聞いてもらったりすると、解決したわけではないのにスッキリするのは、言葉として外に出しているからです。患者さんで「話を聴いてもらうと、その人に負担をかけている感じがして気を遣う」という人もいますが、「聴いてくれるだけで良いから」と伝えればよいのです。聞くほうも「何かアドバイスしなければ」と思うとプレッシャーになりますが、「聴くだけでいいのね」と思えば、「どうぞ」となります。

【統合失調症特有のストレス】　
　統合失調症の症状（幻聴、被害妄想）は、基本的に苦痛なことが多いです。
　幻聴・妄想：被害妄想というくらいなので、「自分の悪口を言っている」といった批判や馬鹿にするような嫌な体験が多いです。薬ですべて無くなれば良いのですが、何かしら残ってしまう場合には、その症状への対処法を身に着けることです。
　例えば幻聴への対処法は、一般的には人と話をするなど有効な音が入ってくると、幻聴が薄れることが多いのです。診察中に「幻聴がひどくて」という場合、「今はどうですか」と聞くと、「今は大丈夫です」と言うことが多い。私の言葉を一所懸命聞こうとしているので、幻聴が相対的に薄れるのです。
　それなら幻聴が辛かったら誰かに電話してみようとか、音楽をイヤホンで聴いてみようとか、一所懸命聞くことのできる何かが幻聴への対処法となります。社会復帰のためには幻聴に振り回されない生活が大事なので、対処法を考えることは治療的でリハビリになり、苦痛そのものを取るのでストレスマネジメントにもなります。

コミュニケーションの障害：患者の中にはコミュニケーションが極端に苦手になる人がいますが、上手く伝えられれば相手が応えてくれます。コミュニケーションがとれるかどうかでストレス具合が全く違うのです。
　コミュニケーション能力の向上のために有効性がある治療法がSST(ソーシャル・スキル・トレーニング)です。デイケアなどで取り組むところが結構あり、日常生活上困ったことを持ち寄ってロールプレイで再現しながら、どういう風にしたら良いのかを皆で練習する実践的なトレーニングで、リハビリにもストレスマネジメントにもなります。

認知機能障害：かつては統合失調症では陰性症状と陽性症状があるとされてきましたが、それに加えて認知機能障害と気分の症状があると言われています。実はこの4つの症状の中で、その人の社会的転帰つまりどのくらい仕事ができるか、どのくらい友人がいるかなどの社会性を決めるのは認知機能であることが分かっています。
　ですから陽性症状を抑えるために薬を使い過ぎると認知機能を低下させて社会性を損なうこともあり得るので、陽性症状をある程度コントロールするのは当然としても、認知機能を維持することは生活の質を上げることが分かっています。
　障害と言えるレベルかどうかは別として誰でもが得手不得手はあります。苦手なこと自体のトレーニングも大事ですが、例えば記憶が悪いならこまめにメモを取るなど、できることを伸ばし、苦手なことを補う工夫を考えることも大事です。何でも日常のことにトライすることは認知機能のリハビリテーションとなります。

【家族のストレスマネジメントが大切】
　再発を予防するには、薬の継続とストレスマネジメントですから、薬に加えて本人のストレスマネジメントを的確にやったらどうなるか。実はどちらも再発率は3割程度で、それほど差はありません。だからやらなくてよいというわけではありませんが、ここで強調したいのは、薬と支援者つまり家族のストレスマネジメントをすると、再発率は1割に減少します。
　退院後に家族の元に帰る人と、単身生活をする人がいます。普通に考えると家族と暮らすほうが規則正しい生活ができるし薬の服用の確認もしてくれるし、何かあれば助けてもらえるのですから再発率が低いと思いますが、実は家族と同居した患者のほうが再発率は高いと研究で分かったのです。
　これは家族がなぜ高EEになるかを考えることが大事です。もちろん性格もゼロではありませんが、それよりも知らないから批判したり不安になることが大きな原因です。例えば家でゴロゴロしていたら、「陰性症状かも」「急性期後の休息期」「薬のせいで眠い」という知識があれば、「何でゴロゴロしているの」という言葉にはならないはずです。「主治医に相談しよう」「訪問看護師が来る」と相談先を知っていれば不安も少なくなります。

【距離を取るためにも通所を】
　EEが高い家族でも、患者との対面時間が短いと再発率が抑えられるということが分かっています。一般的にもコロナで在宅が増えてから夫婦喧嘩がとても増えました。ずっと一緒にいると気になってイライラしてしまうのです。夫婦でも親子でも「円満のコツはなるべく一緒にいないこと」です。
　通所先がある、つまり患者が家を離れてどこかへ通うことの意義は沢山あります。生活リズムを整える、体力をつける、人とのコミュニケーションを取る、そして相談先も増えます。新しい場所へ行き、新しい人に会う、いつもと違うことをする、違うものを食べるなどの体験は、脳の違う場所を使うのでストレスもありますが、認知機能の改善には効果があります。通所は治療、リハビリ、ストレスマネジメントとなり本人のリカバリーに役立ちます。
　通所先は沢山あります。デイケアは比較的ハードルが低い通所先です。なんとなく毎日通って、利用者同士で麻雀やって、昼食を食べて、煙草を吸って、のんびり過ごして帰ってくると、「なんのためにデイケアに通っているの？」となりがちですが、家族と離れて他人と過ごす時間を作るのは、互いにとても良いことなのです。デイケアには医療者がいるので体調が悪くなった時に対処できますし、病院やクリニックに併設されていることも多いので何かあればすぐ受診できます。
　デイケアのプログラムは治療プログラムなので決まりごとがあり、決まった時間に通所先にいることが必要です。それが難しい人には地域活動支援センターが居場所として使えます。就労には就労継続支援事業所A・Bや、就労移行支援事業所も活用してください。活動の中身は通所先でも人によっても違いますが、家族と離れることだけでも大きな意義があります。
　再発を防ぐために家族ができることはEEを下げること。それにはまず「知る」。そして、全部知るのは無理なので、「知らないことを聞ける相手を沢山つくる」こと、ちょっと愚痴を言える、話ができる人があちこちにいると良いのです。
　患者も家族も主治医、看護師や薬剤師、病院の相談室、デイケアや作業所のスタッフ、保健師、家族会やピアの仲間…というように、沢山の相談相手がいることが、本人にも家族にも大事です。
　再発予防の結論は、「薬の継続」と「ストレス対処」、そして「家族のストレス対処」が効果的です。家族のストレス対処のためには「多くの人とコミュニケーションを取る」こと、「家族が疲れを溜めない」こと、そして「距離を開ける」ことで、高EEになるのを防ぎましょう。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　～了～